На основании клинических и лабораторных тестов выносим в основной диагноз персистирующее течение гломерулонефрита, как наиболее характерное для формы с изолированными изменениями в моче c e рябов . Учитывая выраженность протеинурии, наличие эритроцитурии, лейкоцитурии выставляется фаза обострения.
Иммунологические характеристики представить в полном объ "еме на сегодняшний день полностью не возможно, так как не проведены специальные исследования. Однако, учитывая клинику пациента и характерные признаки различных иммунных форм гломерулонефрита, можно сделать некоторые предположения. Поскольку антительные варианты с линейным отложением депозитов из иммуноглобулинов и комплемента отличаются быстрым, часто злокачественным течением, вероятность этой формы мала. Помимо этого нет никаких проявлений со стороны л "егочного аппарата --- синдрома Гудпасчера c e шулутко . Из иммунокомплексных наиболее вероятен вариант с экзогенным типом антигена --- стрептококком или вирусом. Гипокомплементарная фо -р -ма не имеет каких-либо ч "етких дифференциальных симптомов c e шулутко . Неиммунный вариант исключ "ен ранее, так как он обычно наследственный и проявляется с раннего возраста.
В провед "енных исследованиях данных о нарушении азотвыделительной функции почек не обнаружено. Это требует своего отражения в клиническом диагнозе как хроническая почечная недостаточность 0 c e нефр . Это говорит не только о том, что ХПН ещ "е не развилась, но и отображает прогностическую неблагоприятную картину, ведущую к уремии.
Таким образом, патология почек выносится как основная, и диагноз по этому пункту звучит следующим образом. Основное заболевание. Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0.
При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошного сочленения обнаружено краевое костное разрастание справа внизу (дистальный отдел). Сочетание типичного для остеохондроза болевого синдрома и положительного симптома натяжения (Ласега), особенно справа, коррелируется с рентгенологическими данными и позволяет говорить об остеохондрозе поясничного отдела позвоночника c e остео . Отсутствие других характерных для фазы обострения неврологических симптомов (типа нарушений чувствительности, рефлексов, атрофии и парезов мышц, компрессионных симптомов) позволяют оценить фазу болезни как фазу неполной ремиссии. В любом случае необходима консультация невропатолога для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения и профилактических мероприятий.
На электрокардиограмме имеются признаки синусовой брадикардии. Урежение синусового ритма обычно является результатом понижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, опосредующего сво "е влияние через $ beta$-адренорецепторы, и/или увеличения тонуса парасимпатического отдела, действующего через мускариновые рецепторы c e 10 . Однако, необходимо учесть и значительные индивидуальные различия, поэтому изолированное снижение частоты до 48 ударов в минуту ещ "е не указывает на патологическое состояние у пациента. Также надо учесть и тот факт, что Половинкин А.Н. активно занимается спортом, а это, благодаря повышению тонуса nervus vagus, может снижать частоту сердечных сокращений до менее 50 в минуту c e 10 .
В связи с этиологической зависимостью между гломерулонефритом и хронической инфекцией в лимфоидном кольце Пирогова назначалась консультация оториноларинголога. Диагностирован хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма и хронический компенсированный тонзиллит. Назначена терапия.
Клинический диагноз: Основное заболевание. Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0. Сопутствующие заболевания. Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический компенсированный тонзиллит. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Дифференциальный диагноз
Как уже указывалось ранее, дифференциальная диагностика в данном клиническом случае имеет большое значение, так как нет возможности провести морфологическое исследование биоптата почки. Помимо этого симптоматика скудная, нет внепочечных проявлений, а это затрудняет диагностику.
На первое место при дифференциальной диагностике гломерулонефрита следует ставить, как рекомендуют нефрологи c e тареев , нефриты при системных заболеваниях. Недоуч "ет системности заболевания может привести к большому числу ошибок, многие заболевания на инфекционной, аллергической почве, осложн "енные реакциями лекарственной непереносимости и т.д., требуют оценки состояния целостного организма.
Системные заболевания подвергаются дифференциальному диагнозу в большей степени на втором этапе исследований --- при объективном исследовании, так как не провед "ен анализ иммунологического статуса пациента и не оценена степень дефектности иммунитета. Системность болезней, например системная красная волчанка, может выражаться по-разному. Как правило, висцеральное поражение начинается без предсистемной дискоидной фазы. Ранним эквивалентом этой фазы может быть ст "ертый артрит, капилляриты. При присоединении нефрита лихорадка, артриты стихают. Какие-то системные признаки наряду с поражением почек вс "е же обычно обнаруживаются. При объективном обследовании пациента не было найдено изменений со стороны суставов --- все суставы подвижны в полном объ "еме, не увеличены, безболезненные; сосудистый рисунок кожи имеет нормальный вид, участков гиперемии не обнаружено.
Учитывая малоспецифичный иммунный потенциал хронического активного гепатита, следует проводить с ним дифференциальную диагностику. Очень часто при гепатите находят HBs-антиген в почках. С этой целью рекомендовано назначить анализ крови на HBs-антиген, провести печ "еночные пробы. Подобных результатов нет, поэтому этот вопрос оста "ется открытым.
С целью дифференциации с болезнью Гудпасчера и Вегенера проводилось рентгенологическое исследования грудной клетки. Не найдено характерных для этих нозологий инфильтратов в л "егких, нет кровохарканья, оториноларинголог не указывает на признаки распада хрящей гортани и трахеи.
Отказ от предположения об алкогольном нефрите основан на отсутствии соответствующих анамнестических данных, учитывалась принадлежность к социализированной группе населения, нет объективных данных, свидетельствующих о поражении pancreas, системы кроветворения, л "егких. Но следует учитывать, что эти явления могут быть до некоторой степени обратимы при абстиненции.
Поллиноз, аллергический нефрит протекал бы по типу сывороточной болезни и сочетался бы с дерматитом, артритом, лихорадкой. Изменений кожи при исследовании не найдено. Аллергологический анамнез не отягощ "ен. Прогноз при такой форме обычно благоприятный и заболевание скорее всего было бы излечено при первом курсе лечения.
Амилоидоз почек, хотя и поражающий преимущественно клубочки --- амилоидная гломерулопатия (внутриклубочковое сосудистое поражение), рассматривается как самостоятельная, причем системная болезнь c e тареев . При обследовании пациента не найдено симптомов никаких болезней, которые могли бы стать основными, причинными для амилоидоза. Классические этиологические факторы --- хронические нагноения, туберкул "ез л "егких, ятрогенные факторы. Первичный амилоидоз представляет собой п "еструю картину своеобразного системного заболевания (лихорадочная крапивница, макроглоссия, поражение миокарда). Подобных объективных данных нет, а инструментальные целенаправленные методики, например, биопсия подслизистого слоя прямой кишки c e тареев , не применялись. Следует помнить, что при терапии, проводимой при гломерулонефрите --- лечение глюкокортикоидами, цитостатиками, --- возможно отложение амилоида в почечной ткани. В таком случае процесс до известной степени обратим при специфическом лечении или прекращении антигенного воздействия.
Также не получено данных, которые могли бы свидетельствовать о воспалительных заболеваниях моче-половой системы. Лейкоцитурия в моче не выраженная, УЗИ фактов не отображает, дизурии нет.
Имея все данные объективного и параклинического обследования, следует обратить внимание, что в анализах мочи показатель относительной плотности оста "ется в пределах нормы, и даже немного завышен. Подобная картина нехарактерна для хронического гломерулонефрита, где страдает концентрационная функция почек. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику с острым гломерулонефритом. В пользу хронической формы свидетельствуют данные анамнеза: классическое начало --- после перенесенной острой ангины через две недели в 1985 году, появление гематурии и выявление протеинурии, лечение в стационаре по поводу ГН, малосимптомное латентное длительное течение заболевания.
Для уточнения степени почечной недостаточности необходимо провести определение уровня креатинина сыворотки после нагрузочных проб. С учетом состояния и самочувствия больного, результаты лабораторных исследований, свидетельствующих о более или менее благоприятном течении процесса, позволяют предположить, что уровень креатинина после нагрузочных проб останется на нормальном уровне.
Необходимости проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью не возникает в связи с отсутствием синдрома гипертензии.
С целью диагностики туберкул "еза почки проведена реакция Манту. Результат --- гиперергическое проявление. Учитывая выясненный позже факт контакта больного 8 лет назад с женщиной с открытой формой туберкул "еза, назначена консультация урофтизиатра. После первичного осмотра сделано заключение, что данных за специфический процесс нет. Назначен посев мочи на BK. Назначена повторная консультация.
С целью дифференциальной диагностики с опухолями моче-половой системы проводилось ультразвуковое исследование органов живота, предстательной железы и мочевого пузыря. Необходимо провести анализ мочи на наличие атипичных клеток. Онкологический анамнез не отягощ "ен.
При ультразвуковом исследовании почек проведена и дифференциация с воспалительными заболеваниями тубуло-интерстициальной ткани. Изменений со стороны чашечно-лоханочной системы не найдено. Но следует иметь в виду имеющуюся аномалию почек (неполное удвоение правой почки), которая может привести в будущем к застою мочи и инфицированию.
Этиология, патогенез и патанатомия
Этиология При изучении причины возникновения гломерулонефрита у Половинкина А.Н. необходимо обратить внимание на тот факт, что при ультразвуковом исследовании органов живота обнаружено неполное удвоение почки. Хотя этот факт напрямую никак не связан с гломерулонефритом, а имеет большее значение у больных с пиелонефритом, необходимо отметить, что почки имеют врожд "енный дефект развития. Данный феномен мог как возникнуть в процессе гаметогенеза родителей, так и являться результатом неблагоприятного воздействия на организм матери во время беременности. Наличие такого крупного дефекта свидетельствует о мутациях в геноме пациента, которые скорее всего имеют свои проявления и на более тонких, ультраструктурных уровнях строения почек. Почки новорожденного были первоначально дефектны. Подобные явления обычно характеризуются несбалансированными реакциями поврежд "енной ткани на экзогенный или эдогенный раздражитель обычной силы c e шулутко . Даже отсутствие нарушений в системе иммунного реагирования могли привести к поражению гломерулярного аппарата при банальном иммунном ответе. Помимо этого следует учитывать присутствие в человеческой популяции рецессивных HLA (комплекс гистосовместимости), которые экспрессируют антигенную тканевую структуру, заведомо склонную к вовлечению в иммунопатологический процесс с поражением почек.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
