Больной относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным условиям и социальному статусу больного. Вредными привычками социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез Половинкин А. Н. имеет среднетехническое образование. Работает в шахтуправлении начальником участка. Работать начал с 20 лет в условиях угледобывающей промышленности и в течение всей жизни продолжал работать в шахтуправлении г. Анжеро-Судженск. Продолжительность рабочего дня не превышала государственные стандарты для угольной промышленности, в настоящее время рабочий день не нормирован. Имеется перерыв в течение рабочего дня. Домашний отдых и культурные развлечения соответствуют материальному положению и социальному статусу больного. В ночные смены не работал. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациента.
Профессиональная деятельность связана с пребыванием в условиях угольной шахты: отмечает погрешности температурного режима, сквозняки, дефекты освещ "енности. Сейчас работа не связана с физическим трудом. Влажность повышена. Имеется контакт с угольной пылью.
Семейный анамнез, наследственность Родители живы и хронической патологии не имеют. Заболевания мочевыделительной системы у родителей отрицает. Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 71 кг 500 г
Рост: 170 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка ровная
Пропорциональность развития: развит пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: мало контактный, адекватен
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы, ногти Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, от "еков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Лимфатические узлы При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы --- множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет. Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы передних дужек.
Шея Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр "емных вен нет. Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная "емкость л "егких не измерялась.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
Высота верхушек сзади p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ --- остистый отросток Th$ _ XI $ ---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме c e тетя .
Сердце При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. , болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме c e тетя .
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) --- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.
Желудок Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не да "ет.
Кишечник При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой c e тетя . Типичные точки безболезненные.
Задний проход Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
