Умеренной адгезивностью обладают С. tropicalis, слабой - С parapsilosis; практически лишены адгезивности С. guilliermondii,
С. krusei и С. kefyr. Степень прилипания колеблется у отдельных лиц (в 3-4 раза), а также у одного и того же субъекта при взятии эпителия в разные дни.
Точные механизмы прилипания не выяснены; установлено, что дрожжевые клетки в стационарной фазе прилипают интенсивнее, чем в стадии логарифмического роста. Показано, что разные виды Candida способны прилипать к фибрин-тромбоцитарному матриксу; при этом, высокой адгезивностью обладали C.albicans; остальные виды в порядке убывания адгезивной активности располагались следующим образом: С. tropicaiis, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis, С. guillier-mondii, С. krusei.
С. albicans и С. tropicaiis способны к адгезии и пенетрации эндотелия сосудов, в меньшей степени эти свойства присущи С. krusei и в минимальной - С. parapsilosis и С. pseudotropicalis. Эти активности в определенной степени могут объяснить ведущую роль С. albicans и С. tropicaiis при гематогенной диссеминации.
У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с несовершенством защитных систем организма: отсутствием секреторного Ig А, снижением уровней отдельных компонентов комплемента и его общей гемолитической активности, насыщенностью трансферрина железом, резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов (до 2 лет) и моноцитов (до 5 лет), сниженной способностью формирования гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако, в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза.
Прогноз заболевания у новорожденного зависит от срока беременности: при рождении ребенка после 36 недель в подавляющем числе случаев кандидоз имеет поверхностный характер и легко купируется; при рождении в более ранние сроки заболевание имеет системное (генерализованное) течение и характеризуется высокой летальностью.
Установлено, что значительная часть женщин, у которых развивался кандидоз плода, длительное время использовали внутриматочные контрацептивы.
Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в который решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма.
Развитию кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.
Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление: некоторые препараты служат источником азотистых веществ для этих грибов. Антибиотики обладают супрессорным действием на иммунную систему организма, » тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая возбудителю более легкую возможность проникновения в ткани.
Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер.
Важное значение в развитии кандидоза имеют эндокринопатии: сахарный диабет, гипопаратиреоидоз, сочетание гипоадрено-кортицизма и гипопаратиреоидизма, которые были объединены в единый синдром с поверхностным кандидозом. Это заболевание, передающееся наследственным путем, развивается исключительно в юношеском возрасте. Признаки кандидоза появлялись у таких больных в среднем через 3,5 года после развития эндокринопатии; случайное удаление паращитовидных желез при струмэктомии у взрослых не приводило к развитию кандидоза. Применение одних гормональных препаратов не купировало кандидозный процесс: для достижения лечебного эффекта были необходимы противогрибковые антибиотики (амфотерицин В).
Систематическое (до одного года) использование гормональных контрацептивов (норэтинодрел, местранол) вызывает развитие гормональных дисфункций, что в свою очередь приводит как к увеличению частоты носительства грибов рода Candida, так и кан-дидозных вагинитов. Считают, что патогенетическую роль при этом играет эстрогенный компонент контрацептива, приводящий к увеличению концентрации глюкозы в крови и секретах.
Кандидоз возникает и после применения метронидазола. Развитие кандидоза связывают с непосредственным раздражающим действием препарата на слизистые оболочки и нарушением местной нормальной микрофлоры.
Микротравмы, мацерации и повреждения кожи химическими веществами способствуют внедрению грибов рода Candida в ткани. Поверхностный, а затем и генерализованный кандидоз наблюдается у больных гемобластозами, сопровождающимися нейтропенией.
Прогресс в лечении гемобластозов привел к увеличению продолжительности жизни этих больных и одновременно к росту числа инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в том числе и грибами рода Candida По данным Национального института рака (США) в 1954-1958 гг. системный кандидоз был выявлен у 7 % больных острым лейкозом, а в 1959-1964 гг. - у 20 %. LGentry с соавт. (1978) обнаружили диссеминированные формы кандидоза у 76 % больных лейкозами, у 26 % больных с лимфомами и у 20 % пациентов с миеломой. Причиной летальных исходов у каждого пятого (21 %) больного острыми лейкозами являются микотические инфекции с преобладанием кандидоза и аспергиллеза.
Не вызывает сомнений роль Т-лимфоцитов (Т-эффекторов ГЗТ) в обеспечении устойчивости к Candida при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Недоразвитие вилочковой железы, тимическая алимфаплазия в сочетании с агаммало-булинемией, тимомой и болезнью Ходжкина являются фоновыми состояниями при этом заболевании.
Один из путей попадания возбудителя в организм и связанный с этим системный кандидоз реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды. Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, использование аппаратов экстракорпорального кровообращения, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте - таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода Candida в организм. По многочисленным данным зарубежных исследователей, генерализованные формы кандидоза, обусловленные гематогенным распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, полностью игнорируют правила асептики и антисептики.
При парентеральном проникновении возбудителей решающая роль в защите макроорганизма от кандидозной инфекции принадлежит не лимфоцитам, а клеткам-фагоцитам, в первую очередь -гранулоцитам и моноцитам. Механизмы защиты макроорганизма при кандидозе детально изложены в следующем разделе.
В последние полтора десятилетия различные клинические формы кандидоза регистрируются с очень высокой частотой у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (т.е. при ВИЧ-инфекции), и особенно часто у больных, имеющих клинически развернутое заболевание СПИДом. Это послужило основанием включить кандидоз в число так называемых "СПИД-маркерных" заболеваний (подробнее см. далее в разделе "СПИД и кандидоз").
Начальным этапом колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida является их адгезия к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается маннаном и трипсинчувствительным белком гриба.
Адгезии препятствуют секреты слизистых оболочек, способствующих механическому удалению грибов, а также пероксидазы и секреторные иммуноглобулины класса A (slgA). По мнению большинства исследователей, наиболее важным фактором, лимитирующим адгезию грибов, является нормальная микрофлора (анаэробные и аэробные микроорганизмы), представители которой проявляют антагонизм к грибам рода Candida и конкурируют за рецепторы эпителия.
После прикрепления клеток гриба к эпителию при нормальной функции иммунной и эндокринной систем формируется миконо-сительство без развития патологического процесса. Равновесие между микро- и макроорганизмом обеспечивают Т-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которые при антигенной стимуляции выделяют ряд медиаторов, кумулирующих макрофаги (фактор торможения миграции макрофагов, факторы положительного хемотаксиса макрофагов и моноцитов) и усиливающих их микробоцидную активность (повышение выработки Н2О2, ОН- и жирных кислот).
Преодолев эпителиальный барьер, дрожжевые клетки трансформируются в нитчатую фазу, образуя ложный или истинный мицелий. Маннан клеточной стенки обеих, фаз гриба активирует систему комплемента по альтернативному пути, а в присутствии комплементсвязывающих антител одновременно запускается и классический путь активации комплемента.
Установлено, что в автономном виде система комплемента не способна лизировать клетки, грибов ни при активации по альтернативному пути, ни в присутствии комплементсвязывающих антител.
При проникновении грибов в ткани организма решающую роль в развитии воспаления играют нейтрофилы. Внутри нейтрофилов погибают 50-58 % клеток С. albicans, в моноцитах - около 50 %; для других видов грибов рода Candida процент гибели клеток в нейтрофилах еще выше: С. krusei - 76 %, С. tropicalis - 84 %, С. pseudotropicalis - 98,5 %.
Интерлейкин-1 усиливал кандидоцидность человеческих нейтрофилов; она достигала максимума после инкубации в течение 4-6 часов.
При гематогенном распространении C.albicans благоприятные условия для их длительного сохранения и размножения создаются в почечных канальцах, где грибы защищены от нейтрофильного фагоцитоза. Формирующийся мицелий проникает в интерстициальную ткань и является причиной поступления элементов гриба в кровь. Исход воспаления определяется функциональным состоянием нейтрофилов и их количеством. Прогноз заболевания ухудшается при дефиците МПО, но крайне неблагоприятный исход отмечается при дефиците НАДФН-оксидазы и цитохрома В что имеет место при хронической гранулематозной болезни из-за полного отсутствия механизма кислородзависимого киллинга. Нарушение локомоторной функции нейтрофилов и моноцитов встречается крайне редко.
Что касается мононуклеарных фагоцитов, то они играют незначительную роль в защите макроорганизма при генерализованном кан-дидозе, при котором основная протективная функция обеспечивается гранулоцитами. При хроническом кожно-слизистом и гранулематоз-ном кандидозе, который у большинства больных сочетается с избиратеяьным иммунодефицитом к антигенам гриба (отсутствие специфического клона Т-эффекторов ГЗТ или его угнетение), в случае нормального содержания гранулоцитов гематогенное распространение грибов не происходит. Это еще раз подчеркивает роль данных фагоцитов в защите макроорганизма от кандидозной инфекции.
Классификация. Клинические формы кандидоза подразделяют на кандидозы поверхностные (кандидоз кожи, слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии) и системные, или висцеральные. Кроме того, выделяют хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей, который некоторые авторы считают промежуточным заболеванием между поверхностными и висцеральными формами кандидоза, и кандидамикиды (левуриды) - вторичные аллергические высыпания.
Кандидоз поверхностный. Кандидоз кожи. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная).
Кандидоз крупных складок, или интертригинозный кандидоз, или дрожжевая опрелость. Поражены пахово-бедренные, межъягодичные складки (часто у грудных детей), подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин и складки живота у тучных лиц. В этих местах имеются крупные эрозированные очаги поражения темно-красного цвета, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов имеется бордюр из белесоватого отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Весьма характерно наличие вокруг основного очага мелких очажков такого же характера; их называют «дочерними», или отсевами.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20
