|
|
Данные расспроса больного
I. Жалобы больного
Жалобы на момент поступления в клинику
При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на “чирей” в области наружного носа боли в его проекции. Боли резкие, спонтанные, доставляют значительное беспокойство, несмотря на среднюю интенсивность. Так же беспокоит повышение температуры до 38.5 0С, головную боль, сухость во рту.
Жалобы на момент курации
Жалоб на день начала курации те же, но больной указывает, что интенсивность болей уменьшилась.
II. История настоящего заболевания
Заболевание началось 13 декабря, когда после значительного переохлаждения, связанного с профессиональной деятельностью. Первым признаком было появление в области крыла носа слева небольшой красноватой, болезненой припухлости. Так же беспокоили слизистые выделения из носа со значительным раздражением, которое проявлялось чиханием и кашлем. На следующий день в центре появилось образование беловатого цвета в виде просяного зернышка. Кожа приобрела синюшне - красный цвет. Болезненость усилилась. Присоединился отек носа, переходящий на верхнюю часть боковой области лица. В этот же день вечером обратился за медицинской помощью по месту жительства, был направлен для стационарного лечения в оториноларингологическое отделение 1 городской клинической больницы.
III. История жизни больного
Родился 21 сентября 1970 году в городе Целинограде третьим ребенком в семье (2 старших брата). Рос и развивалась соответственно возрасту. “Детских” заболеваний не называет. С семи лет начала обучение в средней школе. Успеваемость была хорошая. В 9 классе посещал секцию каратэ. После срочной службы работал грузчиком в продовольственном магазине.
По словам больного, оперативных вмешательств не переносил, хронических заболеваний не имеет, в настоящее время так же нет и острых заболеваний других органов и систем. Туберкулез у себя и в семье, ЗППП, в том числе гепатит отрицает. Наследственных, опухолевы заболеваний в семье нет. В другие регионы в последние полгода не выезжал, воду употребляет в основном кипяченую. Вредные привычки: курение с 10 лет по 4 сигареты в день.
Социально — бытовые условия удовлетворительные. Гигиенические условия труда неблагоприятны — часты переохлаждения, питание нерегулярное, но при этом достаточно калорийно.
У себя, а так же в семье наличие заболеваний, свидетельствующих о наличии предрасположенности к аллергии отрицает. До настоящего времени непереносимости лекарственных препаратов не отмечал.
Данные физикальных методов исследования
Сознание
ясное
Положение больной
активное
Общее состояние
удовлетворительное
Телосложение
нормостеническое
Кожные покровы телесного цвета, с сохраненным тургором, умеренной влажности.
Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см). Отёки, как местные, так и общие отсутствуют.
Подкожные вены малозаметны.
Лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые) не пальпируются.
Голова обычной формы, без рубцов, экскориаций. Непроизвольного дрожания головы нет. Симптом Мюссе отрицательный. Выражение лица живое. Степень расширения глазной щели соответствует норме, веки телесной окраски, признаков птоза, экзофтальма, энофтальма нет. Конъюнктива без кровоизлияний. Размеры зрачков симметричны, прямая и содружественная реакция на свет, ровно как реакция на аккомодацию и конвергенцию сохранены. Симптом Аргайла Робертсона отрицательный. Страбизма и дрожания глаз нет. Уголки губ симметричны, без трещин. Губы обычной окраски, не сухие.
Сосудистых пульсаций в области шеи при осмотре не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.
Мышечная система развита умеренно. При ощупывании мышцы безболезненные, обычного тонуса. Фибриляций и фасцикуляций нет. Симптом Барре на руках и ногах отрицателен. Утомляемость обычная, миотоническая реакция отсутствует.
Патологических лордозов и кифозов, сколиоза, гибуса нет. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночного столба в пределах нормы.
Суставы без дефигурации и деформации. Кожа над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность суставов сохранена в полном объеме.
Температура тела фебрильная (38,7 0С).
Форма грудной клетки коническая, правая и левая половины симметричны, экскурсия обеих сторон при дыхании равномерна. Тип дыхания — смешанный. В одну минуту больной производит 18 дыхательных движений. Дыхание глубокое, правильного ритма. Одышка не определяется.
Сравнительная аускультация легких: во всех точках везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов нет.
Аускультация сердца: тоны громкие, частота сердечных сокращений — 82 в минуту, ритм правильный, тоны громкие.
Сосудистых пульсаций в области шеи при осмотре не выявлено. Пальпация пульса на лучевых артериях:
q синхронный на правой и левой руке;
q ритмичный;
q частота пульса — 82 ударов в минуту;
q умеренно напряженный;
q умеренно полный;
q умеренной величины;
q дефицит пульса отсутствует.
Артериальная стенка эластична, вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление на правой верхней конечности 110 мм. рт. ст. систолическое, 70 мм. рт. ст. диастолическое.
Живот округлой формы, при поверхностной ориентировочной пальпации мягкий, безболезненый. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень пальпируется у края реберной дуги, мягко — эластичной консистенции, край умеренно острый, безболезненый, поверхность гладкая.
Симптом поколачивания с двух сторон отрицательный. Диурез адекватен.
Больной легко вступает в контакт, быстро отвечает на вопросы.
Status localis (LOR - status)
Исследование носа
Форма носа изменена - левое крыло носа отечно, имеется возвышение багрово - красного цвета, конусообразное, около 0.5 см в диаметре, в центре беловатая точка. Отек распространяется на верхнюю часть боковой области лица. Пальпация в проекции лобных и верхнечелюстных пазух, а так же в месте выхода n. supraorbitalis безболезнена.
Осмотр предверия носа
Носовое дыхание не затруднено. Кожа преддверия носа слегка гиперемирована слева.
Передня риноскопия
Правая и левая половины носовой полости симметричны. Носовая перегородка не искривлена. Слизистая оболочка полости носа обычной окраски. Носовые ходы свободны. Раковины обычных размеров.
Задняя риноскопия
Слизистая оболочка epipharyngs обычного цвета, по боковым поверхностям имеются небольшые возвышения слизистой оболочки, соответствующие torus tubarius. Аденоидные разрастания не определяются.
Стоматоскопия
Губы розоватого бледные, сухие. Десны, внутренняя поверхность губ, щек бледно — розовые, влажные. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ розоватой окраски. Уздечки верхней и нижней губы не изменены. Десны бледно - розового цвета. Переходная складка определяется.
Зубы жетоватого цвета, естественный блеск умеренный. Язык обычной формы и величины.Умеренно покрыт налетом сероватого цвета. Уздечка языка и дорсальная поверхность языка без изменений. Слизистая оболочка дна полости рта окрашена обычно, патологических изменений подъязычного мясца и протока подчелюстной слюнной железы не выявлено. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба бледно - розовая, умеренно - влажная, лишена патологических высыпаний.
Мезофариногоскопия
Небная занавеска, uvula, небно - язычные и небно - глоточные дужки бледно - розовые, налета на них нет. Небные миндалины обычной окраски, занимают примерно 1/5 расстояния от небных дужек до средней линии (то есть на данное расстояние отстоят от передней дужки). Лакуны миндалин отчетливо не просматриваются. Задняя стенка ротоглотки гладкая, блестящая, покрыта мелкими гранулами.
Исследование гортани
В пределах медиального треугольника шеи при осмотре не обращает внимание сколь — либо заметное изменение привычной топографии. Щитовидная железа не визуализируется. Контуры гортани вырисовываются через кожу, но не слишком отчетливо. При активном смещении гортани в горизонтальной плоскости ощущается “крепитация” хрящей.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.