Вірусний гепатит
Актуальність проблеми
Вірусний гепатит – вірусне захворювання, яке характеризується здебільшого ураженням печінки і травного тракту. С.П. Боткін у 1888 році вперше висунув концепцію інфекційної природи даного захворювання, і тому вірусний гепатит називають інфекційною жовтяницею, або хворобою Боткіна.
Причинами вірусного гепатиту є наступні віруси:
– вірус гепатиту А (ВГА);
– вірус гепатиту В (ВГВ);
– вірус гепатиту С (ВГС);
– вірус гепатиту Е (ВГЕ);
– дельта-агент, дефектний вірус, який потребує для реплікації ВГВ.
Ці віруси мають різні імунологічні характеристики, імунітет після перенесеної інфекції триває протягом всього життя людини, але не є перехресним, тобто перехворівши гепатитом А, людина може занедужати на гепатит В, С і Е.
Тяжкість захворювання варіює від легких випадків без жовтяниці (безжовтянична форма гепатиту), які часто не діагностуються (дана форма найхарактерніша для гепатиту А), до важкої форми з жовтяницею та іншими проявами ураження печінки. Інколи захворювання супроводжується вираженою жовтяницею з невеликим підвищенням активності трансаміназ (холестатична форма гепатиту). Важке пошкодження може призводити до розвитку печінкової недостатності.
Печінка може уражуватися не тільки цими вірусами, однак термін «вірусний гепатит» в даному випадку не застосовується, тому що при цьому ураження печінки є неспецифічним і здебільшого розвивається як ускладнення при важких формах даних інфекцій. До цих вірусів відносяться: вірус Епштейна-Барр (при інфекційному мононуклеозі); вірус простого герпесу I типу; цитомегаловірус.
Вірусний гепатит А
Основними характеристиками гепатиту А є:
– фекально-оральний механізм передачі;
– відносно короткий (до 45 днів) інкубаційний період;
– спорадичний або епідемічний характер;
– наявність прямої цитопатичної дії вірусу;
– відсутність носійства;
– в основному легкий клінічний перебіг з повним відновленням функції печінки.
Вірусний гепатит А також називають «епідемічним», тому що він має епідемічний характер поширення, однак бувають і спорадичні випадки захворювання. Недуга широко поширена у всіх регіонах планети і спостерігається в основному у дітей; здебільшого захворювання перебігає в легкій формі, без жовтяниці. Рідко спостерігається виражена жовтяниця. Тривалий і важкий перебіг, а також смертельні наслідки дуже рідкісні.
Вірусний гепатит А (ВГА) передається фекально-оральним шляхом, в основному через забруднену їжу і воду. Так як виділення вірусу з фекаліями починається задовго до появи жовтяниці, то в даний період хворий може вільно поширювати інфекцію.
Специфічна діагностика полягає у виявленні в сироватці крові IgM проти ВГА. Носійства при даному гепатиті не буває, імунітет стерильний.
Вірусний гепатит В
Основними характеристиками гепатиту В є:
– поширення кров’ю та її продуктами, через забруднені кров’ю інструменти і статевим шляхом;
– відносно тривалий (до 180 днів) інкубаційний період;
– пошкодження печінки в результаті антивірусних імунних реакцій;
– нерідкісний розвиток носійства і хронічних форм;
– відносно важке ураження печінки.
Вірусний гепатит В також називають «сироватковим гепатитом», тому що в основному він передається кров’ю. Вірус може поширюватися від носіїв, в яких немає жодних клінічних ознак захворювання. Зараз даний шлях поширення зустрічається все рідше і рідше, так як всі донори обстежуються на носійство ВГВ. Вірус може також поширюватися «вертикально», тобто від матері до плоду.
Специфічний діагноз базується на знаходженні у сироватці антитіл до поверхневого антигену ВГВ (HBsAg, який інколи називають австралійським антигеном, тому що він вперше був описаний в астралійських аборигенів). Знаходження так званого «е» антигену ВГВ у крові говорить про активну фазу захворювання.
При вірусному гепатиті пошкодження клітин печінки виникає як в результаті прямої цитопатичної дії вірусу, так і в результаті того, що на поверхні інфікованих клітин появляється HbsAg, тому клітини печінки пошкоджуються антитілами, спрямованими проти ВГВ. При низькому імунітеті до цього антигену або толерантності організму до нього вірус може довгий час зберігатися в клітинах, не викликаючи їх загибелі; в даному випадку людина стає безсимптомним носієм вірусу. При біопсії печінки носіїв у ній виявляються клітини зі світлою гомогенною цитоплазмою, в якій міститься величезна кількість вірусних частинок.
Перебіг гепатиту В набагато важчий, ніж гепатиту А. Захворювання в основному проявляється важкою жовтяницею, часто розвиваються хронічний гепатит і цироз печінки. Інколи спостерігається смерть хворих в гострому періоді внаслідок гепатонекрозу. ВГВ також значущий у розвиткові печінковоклітинного раку.
Дельта-агент є дефектним вірусом, який містить РНК і для свого розвитку вимагає наявності ВГВ, тому що він не може синтезувати зовнішній шар своєї вірусної оболонки. При його наявності гепатит В перебігає набагато важче.
Гепатит С
Вірус гепатиту С був відкритий відносно давно. Гепатит С характеризується:
– поширенням через кров, забруднені кров’ю інструменти і, можливо, статевим шляхом;
– відносно коротким інкубаційним періодом;
– часто асимптоматичним перебігом;
– нестійким функціонуванням печінки;
– тенденцією до розвитку хронічних форм.
ВГС часто є причиною гепатиту при переливанні крові і концентратів факторів зсідання крові. Він був вперше виявлений у пацієнтів з клінікою сироваткового вірусного гепатиту (ВГВ), в яких були відсутні антигени; цей гепатит був названий «ні-А, ні-В гепатит».
Хвороба часто перебігає асимптоматично і виявляється порушенням біохімії печінки (періодичним підвищенням трансаміназ крові). Однак, незважаючи на легкий перебіг, нерідко розвиваються хронічний гепатит і цироз печінки.
При гепатиті С часто спостерігаються:
– інфільтрація лімфоцитами синусоїдів;
– жирова дистрофія гепатоцитів;
– деколи зустрічається некроз клітин. Таке поєднання ніколи не спостерігається при гепатитах А і В.
Гепатит Е
Існує ще принаймні три віруси, які здатні викликати гепатит. Найбільш вивченим є вірусний гепатит Е, який передається водним шляхом. Він широко розповсюджений в Індії. Найбільш часто він перебігає в легкій формі, як і гепатит А. При вагітності інфікованість цим вірусом супроводжується високою смертністю вагітних. В експериментах було встановлено, що даний вірус у мавп може передаватися і через кров.
Вірусні гепатити характеризуються:
– апоптозом клітин печінки (ацидофільні тільця або тільця Каунсільмена);
– запаленням портальних трактів;
– холестазом.
Незважаючи на відмінності в патогенезі гепатитів А і В, їхня гістологічна картина в типових випадках дуже подібна. Основними ознаками вірусного гепатиту є:
– дистрофічні зміни клітин печінки;
– формування тілець Каунсільмена в результаті апоптозу уражених вірусом гепатоцитів;
– набряк портальних трактів та інфільтрація лімфоцитами й іншими клітинами запалення;
– гіперплазія клітин Купфера; в період одужання в їх цитоплазмі накопичується клітинний детрит;
– накопичення у цитоплазмі гепатоцитів і міжклітинних канальцях жовчі, яку інколи називають «жовчними тромбами»; таке накопичення жовчі називають холестазом.
У результаті набухання гепатоцитів, набряку портальних трактів та інфільтрації печінки клітинами запалення у хворих спостерігається гепатомегалія.
При важких формах гепатиту розвиваються некрози, що може призвести до розвитку печінкової недостатності.
За клінічним перебігом вірусний гепатит може бути гострим і хронічним.
Клініко-морфологічні форми гострого гепатиту:
– циклічна (жовтянична);
– безжовтянична;
– некротична (злоякісна, або блискавична);
– холестатична.
Численні спроби виявити вірогідні відмінності в структурних змінах залежно від етіології гострих вірусних гепатитів залишаються марними.
При циклічній (жовтяничній) формі вірусного гепатиту морфологічні зміни залежать від стадії. В перші два тижні при лапароскопічному дослідженні печінка збільшена, щільна, червона, капсула її напружена (велика червона печінка). Мікроскопічно зміни печінки складаються з альтеративних, ексудативних та проліферативних змін. Передусім виникає мезенхімальна реакція, яка полягає в проліферації зірчастих ретикулоендотеліоцитів з наступним перетворенням їх в макрофаги. В стромі місцями виявляються невеликі лімфогістіоцитарні інфільтрати, передусім, у вигляді перифлебітів печінкових вен. В подальшому спостерігаються явища здебільшого балонної дистрофії гепатоцитів, водночас з’являються великі внутрішньоядерні включення. Глікоген в гепатоцитах спочатку зберігається. Поступово дистрофічні зміни гепатоцитів посилюються, і розвивається їх некроз.
У випадку подальшого прогресування хвороби ураження печінки є все більш важким і охоплює практично всю печінку. Відбувається дискомплексація печінкових балок. Гепатоцити, які їх утворюють, роз’єднуються і розташовуються поодинці або невеликими групами. Характерний коагуляційний некроз гепатоцитів, а також зірчастих ретикулоендотеліоцитів. Найтиповішим прийнято вважати коагуляційний некроз всієї цитоплазми – тільця Каунсільмена, рідше – парціальний некроз цитоплазми. Водночас в перипортальних прошарках утворюються невеликі інфільтрати з лімфоцитів з домішкою гістіоцитів, поодиноких плазмоцитів і зернистих лейкоцитів. Вираженість інфільтрації корелює зі ступенем некротичних змін. Характерна також поява в гепатоцитах і макрофагах ліпофусцину. Нерідко виявляються стази жовчі з утворенням жовчних тромбів.
На 2-3-му тижні хвороби визначаються ознаки регенерації. Вони полягають у появі гепатоцитів з різними за величиною ядрами, часто гіперхромними, інколи в них видно мітози. Частина цих клітин є двоядерними. У випадку затяжного перебігу захворювання з вираженими ознаками регенерації інколи говорять про підгострий вірусний гепатит. У стадії видужання (4–5‑й тиждень захворювання) печінка набуває нормальних розмірів, її гіперемія зменшується; капсула дещо потовщена, тьмяна, між капсулою і очеревиною зустрічаються невеликі спайки. При мікроскопічному дослідженні знаходять відновлення балкової будови часточок, зменшення ступеня некротичних і дистрофічних змін. Виражена регенерація гепатоцитів, багато двоядерних клітин в усіх відділах часточок. Лімфо-макрофагальний інфільтрат в портальних трактах і всередині часточок є вогнищевим. На місці некрозів гепатоцитів знаходять згрубіння ретикулярної строми і розростання колагенових волокон. Пучки колагенових волокон виявляють також в перисинусоїдному просторі (просторі Діссе). При гострій циклічній формі гепатиту в тканині печінки частинки вірусу і антигену здебільшого не виявляються.
При безжовтяничній формі гепатиту зміни печінки у порівнянні з гострою циклічною формою виражені менше. Макроскопічно печінка декілька збільшена, із заокругленим краєм і гладкою поверхнею, ледь в’яла, звичайного кольору, хоча здебільшого під капсулою є нерівномірне кровонаповнення. Інколи при лапароскопії виявляють картину великої червоної печінки (можливе ураження лише однієї частки).
Мікроскопічно: балонна дистрофія гепатоцитів. Рідко зустрічаються тільця Каунсільмена, некроз окремих гепатоцитів, різко виражена проліферація купферовських клітин; менше виражені запальні лімфо-макрофагальні та нейтрофільні інфільтрати, холестаз відсутній.
Страницы: 1, 2, 3, 4
