|
|
Клинические проявления ТГВ
Клиническая картина ТГВ зависит прежде всего от первичной локализации
тромба. Флеботромбоз ног начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней
большеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клинические проявления
наблюдаются со стороны стопы или икроножных мышц: спонтанная боль в области
стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах
при проведении провокационных тестов (пробы Мозеса, Хоманса, Ловенберга и др.);
наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности
голеней (более 1 см).
При илеофеморальном тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в
подвздошной области и бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную
вену в области паховой связки. При полной окклюзии подвздошно-бедренного
венозного сегмента или общей подвздошной вены наблюдается отек всей пораженной
ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяющийся на голень, колено и бедро.
При частичном тромбозе вены течение заболевания мало- или бессимптомное.
Таблица 4.Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий
I. Локализация
А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:
1) сегментарные артерии;
2) долевые и промежуточные артерии;
3) главные легочные артерии и легочный ствол.
Б. Сторона поражения:
1) левая;
2) правая;
3) двустороннее.
II. Степень нарушения перфузии легких
Степень
Ангиографический индекс, баллы
Перфузионный дефицит, %
I (легкая)
До 16
До 29
II (средняя)
17-21
30-44
III (тяжелая)
22-26
45-59
IV (крайне тяжелая)
27 и более
60 и более
III. Характер гемодинамических расстройств
Гемодинамические расстройства
Давление, мм рт. ст.
СИ, л/(мин м2)
в аорте
в правом желудочке
систолическое
конечно- диастолическое
среднее
в легочном стволе
Умеренные или без них
Выше 100
Ниже 40
Ниже 10
Ниже 19
Ниже 25
Равен и выше 2,5
Выраженные
То же
40-59
10-14
19-24
25-34
То же
Резко выраженные
Ниже 100
Равно и выше 60
Равно и выше 15
Равно и выше 25
Равно и выше 35
Ниже 2,5
IV. Осложнения
А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).
Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.
В. Хроническая легочная гипертензия.
Для тромбоза НПВ характерны появление боли в животе,
поясничной области и половых органах, выраженный отек ног, половых органов и
передней брюшной стенки, через 7 - 10 дней развивается коллатеральная венозная
сеть в паховой области, боковых частях брюшной стенки.
Клинические признаки ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радио-
нуклидными методами, выявляются лишь у трети больных.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики ТЭЛА и ТГВ
В диагностике ТЭЛА лабораторные исследования имеют вспомогательное
значение. При массивной эмболии отмечаются гипокапния и дыхательный алкалоз. У
больных с ТЭЛА, осложнившейся развитием инфаркта легких, наблюдается умеренная
гипербилирубинемия. Активность аминотрансфераз сыворотки и креатинфосфокиназы
не меняется, что имеет значение для дифференциальной диагностики легочных
эмболий и инфаркта миокарда. При развитии инфаркта легкого могут наблюдаться
лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Наиболее специфичны и корригируют с тяжестью легочной эмболии остро
возникшие изменения на ЭКГ, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и
отчасти ишемию миокарда: появление зубца QIII и инверсия зубца TIII,
иногда в сочетании с выраженным зубцом QаVF и отрицательным зубцом TII,
инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях - от VI до V4,
а также появление глубокого зубца S1 и углубление зубцов S в левых
грудных отведениях. Может развиваться блокада правой ножки пучка Гиса, иногда
сопровождающаяся трепетанием или мерцанием предсердий Признаки острой
перегрузки правого желудочка достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и
главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных
ветвей.
Диагностическая значимость изменений на ЭКГ возрастает при их
сопоставлении с данными анамнеза, физикального обследования и результатами
исследования активности кардиоспецифических ферментов.
Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны. Наиболее характерны
симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, тени сердца
вправо и выбухание конуса легочной артерии. Расширение конуса легочной артерии
проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием второй дуги за левый
контур. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его обрубленность и
деформация на стороне поражения.
При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или
сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии может
наблюдаться обеднение ("просветление") легочного рисунка (симптом
Вестермарка).
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения обусловлено,
вероятно, поражением диафрагмальной плевры, уменьшением кровенаполнения
пораженного сегмента или доли, рефлекторным влиянием на диафрагмальный нерв.
Дисковидные ателектазы нередко предшествуют развитию инфаркта легкого и
обусловлены обструкцией бронха за счет появления геморрагического секрета или
увеличения количества бронхиальной слизи, а также снижением выработки
альвеолярного сурфактанта.
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться
признаками плеврального выпота, объем которого может варьировать от 200 - 400
мл до 1 - 2 л. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее 2-го
дня заболевания в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с
основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону
ворот. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легочной ткани затемнение
может принимать округлую или неправильную форму. Инфаркт легкого наблюдается
лишь у трети больных, перенесших ТЭЛА.
Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение при
дифференциальной диагностике ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями (крупозная
пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая
аневризма грудной аорты, экссудативный перикардит), а также при оценке
результатов перфузионной сцинтиграфии легких.
Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого
сердца, оценивать гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии.
Наиболее часто при массивной ТЭЛА наблюдаются расширение правого
желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки,
свидетельствующее об объемной перегрузке правого желудочка, утолщение передней
стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки в ранние сроки развития
ТЭЛА, что связывают с отеком миофибрилл в результате затруднения оттока крови
из венозного венечного синуса в переполненное правое предсердие, отмечаются
также перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое
овальное окно. Этот метод имеет большое значение для оценки регрессии
эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также для
дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями (инфаркт
миокарда, выпотной перикардит, расслаивающая аневризма грудной аорты).
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализации
периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина
человека, меченного 99Тс или 125I. Для дефектов перфузии
эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и
расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля,
сегмент); нередко имеет место множественность дефектов перфузии. ПСЛ не
позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет
не сам пораженный сосуд, а зону, которую он снабжает кровью. Однако при
поражении главных ветвей легочной артерии топический диагноз ТЭЛА может быть
установлен. Так, окклюзия одной из главных легочных ветвей проявляется
отсутствием накопления радиофармацевтического препарата в соответствующем
легком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в легочной артерии отмечаются
диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного
поля.
Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других
заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких: пневмония, ателектаз,
опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот,
артериит и др. При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или
целое легкое, сцинтиграфия лишь позволяет подтвердить ТЭЛА в 81% случаев.
Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50%, а
субсегментарных - до 9%.
Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов
этого метода с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не
совпадающих по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме,
свидетельствует о наличии ТЭЛА.
Другим методом повышения специфичности ПСЛ является параллельное
проведение вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного
радиоактивного газа (127Хе, 133Хе). Если при выявлении
сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушения вентиляции в
этой зоне, то вероятность наличия ТЭЛА весьма высока. При наличии в зоне
перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз
ТЭЛА трудно, что диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.
Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью
отвергнуть ТЭЛА.
По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического поражения с помощью
метода экспертной оценки (Н. Strauss и соавт., 1970).
В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации и малой
инвазивностью ПСЛ является методом скрининга при обследовании больных с
подозрением на ТЭЛА.
Ангиографическое исследование является "золотым стандартом" в
диагностике ТЭЛА. Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является
дефект наполнения в просвете сосуда. Дефект наполнения может иметь
цилиндрическую форму и значительный диаметр, что указывает на первичное
формирование в илеокавальном сегменте.
Другим прямым признаком ТЭЛА является "ампутация" сосуда, т.е.
обрыв его контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона.
При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 %
случаев, чаще (у 45% больных) он обнаруживается на уровне долевых артерий,
дистальнее расположенного в главной легочной артерии тромбоэмбола.
Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных
артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом
мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или
задержка венозной фазы
контрастирования.
Ретроградная илеокаваграфия позволяет визуализировать глубокие вены бедра,
подвздошные, особенно внутренние, и НПВ; из одного доступа выполнить
ангиопульмонографию или имплантацию кава-фильтра.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.