ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
ФИО больного
Пол: мужской
Возраст: 59 лет
Дата рождения: 27 августа 1949года.
Национальность:
Место жительства:
Место работы: шофер
Образование: среднее
Дата поступления в клинику: 18.04.2009
Жалобы больного:
- На скованность, быструю утомляемость в ногах при ходьбе,
- Изменение походки,
- Боли в коленных суставах.
Анамнез настоящего заболевания(anamnesis morbi)
Со слов больного процесс начался с 1986 года, после того как он получил травму правой ноги с постепенного развития скованности, быстрой утомляемости ног при ходьбе. Заболевание неуклонно прогрессировало, и привело к тому, что пациент с трудом может самостоятельно передвигаться и на данный момент нуждается в помощи окружающих при ходьбе. Потери трудоспособности и инвалидизации пациента. В больницу обращался 4 года назад, по месту жительства, был обследован с последующей госпитализацией в отделение неврологии с диагнозом «Рассеянный склероз», получал лечение. После выписки больной улучшение симптоматики не отмечает.
После чего обратился в отделение неврологии.
Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Родился в среднеобеспеченной семье. Социально-бытовые условия – удовлетворительные. До школы воспитывался дома. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошел в 7 лет. Окончил 3 класса.
Уже 42 года работает водителем такси. Женат, имеет 3 детей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание умеренное регулярное.
Вредные привычки: не курит.
Алкоголь употребляет умеренно (по праздникам)
Перенесенные заболевания в детстве: Отрицает.
Наличие венерических заболеваний отрицает.
Наследственность по словам пациента не отягощена.
Аллергологический анамнез: популяция А.
Общесоматический статус
Состояние больного удовлетворительное.
Рост примерно 170 см, вес 86 кг.
Телосложение правильное.
Конституциональный тип: нормостенический.
Положение больного активное.
Сознание ясное.
Выражение лица бодрое.
Кожные покровы нормальной окраски, без пигментаций и депигментаций. Зуд отсутствует. Эластичность и напряжение кожи соответствует возрастным изменениям. Средней степени влажности. Сыпи, расчесов, подкожных кровоизлияний нет. Рубцов нет. Волосы естественной окраски, отмечается поредение роста волос. Ногти нормальной окраски, не деформированы, неломкие, имеется продольная исчерченонсть ногтевых пластин.
Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, без высыпаний
Степень развития: умеренная. Место наибольшего отложения жира: в области живота. Отеков нет.
Не пальпируются.
Мышцы
Боли отсутствуют, при пальпации и движении не возникают. Степень развития средняя, атрофии нет. Тонус повышен в нижних конечностях по типу «складного ножа», в верхних конечностях. Контрактуры в коленном суставе слева. Имеются чувство скованности в нижних конечностях. Укорочение левой ноги за счет гипертонуса мышц конечности.
Кости
Боли отсутствуют, при поколачивании не возникают. Изменение стоп: стопа Фридрейха..
Боли отсутствуют. Кожа над суставами не изменена. Подвижность активная и пассивная уменьшена. Отмечает скованность. Боли при пассивных и активных движениях не отмечаются. Припухлости и видимой деформации суставов нет. Хруста при движениях, флюктуации и местного повышения температуры нет.
Органы дыхания
Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке и одышки нет. Грудная клетка симметрична. Положение и форма ключиц в норме. При дыхании движения грудной клетки симметричны. ЧД 20 в минуту, ритм правильный, нормальной глубины Голосовое дрожание не усилено, симметрично. Одышка и удушье не возникают. Цианоза нет. Дыхание через нос свободное.
Перкуссия грудной клетки: над легкими легочной звук, одинаковый над обеими частями грудной клетки.
Топографическая перкуссия: верхушки легких расположены на 4 сантиметра выше ключицы (спереди), сзади – на уровне линии между остистыми отростками 6 и 7-го шейных позвонков.
Нижнии границы правого левого
парастернальная линия 5-е межреберье -
среднеключичная линия 6-е межреберье -
передне-подмышечная линия 7-е ребро 7-е ребро
средне-подмышечная линия 8-е ребро 8-е ребро
задне-подмышечная линия 9-е ребро 9-е ребро
лопаточная линия 10-е ребро 10-е ребро
окололопаточная линия 11-е ребро 11-е ребро
Аускультация. Везикулярное дыхание над областями легких. Хрипы отсутствуют, шума трения плевры нет. Бронхофония не усиленная и не ослабленная.
Органы кровообращения
Жалоб не отмечает.
Органы пищеварения
Аппетит хороший, извращения вкуса нет. Насыщаемость нормальная. Стул регулярный.
Осмотр живота. Живот правильной формы, не вздут.
Пальпация живота.Живот не напряжен, безболезнен.
Гепатолиенальная система
При перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. При аускультации живота выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины в правом и левом подреберьях нет
Органы мочевыделения
Мочеотделение свободное, без рези, жжения. За сутки примерное количество 1,5 литра. Нормального цвета.
Кроветворная система
Без особенностей
Эндокринная система
Больной жалоб не предъявляет.
Нейропсихическое состояние
Сознание ясное. Ориентируется в окружающем. Сон нормальный. Настроение спокойное. Память не нарушена. Отмечаются изредка появляющиеся головные боли, шум в ушах. Головокружений нет.
Неврологический статус
Черепно-мозговые нервы.
1 пара – обонятельный нерв, n.olfactorius
Обонятельный нерв не имеет ганглия. Нейроны расположены в обонятельной области носовой полости. Входит через lamina cribrosa решетчатой кости в полость черепа и заканчивается в обонятельной луковице. 2-й нейрон располагается в обонятельной луковице, 3-й нейрон проводит раздражение к обонятельному корковому центру в gyrus parahyppocampalis.
Исследование - выясняют, как больной воспринимает запахи и наличие обонятельных галлюцинаций. Исследуют набором ароматических веществ каждую половину носа в отдельности.
При обследовании у больного обоняние сохранено, запахи воспринимает (гиперосмии и паросмии нет), узнает и различает. Обонятельных галлюцинаций нет D=S
2 пара – зрительный нерв, n.opticus
Ствол нерва покрыт всеми тремя мозговыми оболочками.
Зрительный нерв образован от аксонов мультиполярных клеток сетчатки, начинается от сосочка сетчатки и заканчивается у перекреста, после перекреста волокна следуют в разных направлениях - основная их масса достигает наружного коленчатого тела, частично верхних бугорков четверохолмия и подушки зрительного бугра. Все эти образования являются подкорковыми центрами зрения. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды.
Исследование - выясняют жалобы на снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, цветоощущение, наличие зрительных галлюцинаций, исследование глазного дна. Острота зрения исследуется при помощи таблиц Головина - Сивцева. Поле зрения определяют с помощью периметра, ориентировочно его можно исследовать, сравнивая с полем зрения врача: врач садиться напротив больного, просит закрыть один глаз и смотреть на переносицу врача, затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру до момента, когда больной увидит палец. Глазное дно исследуют офтальмоскопом.
Cнижение остроты зрения правого и левого глаза не отмечает. Поля зрения в пределах нормы, без выпадений Цветоощущение сохранено.
Отсутствуют врожденные (ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм) и приобретенные (ксантопсия и др.) расстройства светоощущения.
3, 4, 6 пары- (глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы)
Глазодвигательный нерв - ядра расположены на дне сильвиего водопровода на уровне передних бугорков четверохолмия, состоят из 2-х наружных крупноклеточных ядер,2-х мелкоклеточных(ядра Якубовича) и l-ro внутреннего непарного ядра Перлиа. Иннервирует мышцу поднимающую верхнее веко, верхнюю прямую, внутреннюю прямую, нижнюю прямую, нижнюю косую, мышцу суживающую зрачок, аккомодационную мышцу.
Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Ядра расположены в trigeminum pedunculi cerebri. Отводящий нерв - иннервирует латеральную прямую мышцу глаза. Ядро располагается в задних отделах моста на линии его перехода в продолговатый мозг.
Исследование проводят в условиях равномерного освещения. Смотрим на ширину и равномерность глазных щелей, на форму зрачков, их ширину, исследуем объем движений глазных яблок вправо-влево, вверх-вниз и выясняют, нет ли косоглазия, пареза или паралича взора, нистагма, диплопии. Определяется прямая и содружественная реакция на свет, на аккомодацию и конвергенцию.
При обследовании у больного: глазные щели: несимметричные, правая глазная щель расширена, S < D. Зрачки правильной формы, округлые. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Аккомодация не нарушена, отмечается слабость конвергенции и горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.
5 пара – тройничный нерв, n.trienniums
Тройничный нерв - иннервирует всю жевательную мускулатуру, мышцы дна рта, кожи лица, десен, зубы, слизистую век, твердую мозговую оболочку, слизистую носа, рта, языка. Исследование-наличие болей и парестезий в области лица, болезненность точек выхода тройничного нерва. Исследуем чувствительность на симметричных участках лица в зонах Зельдера и по этажам. Определяется вкус на передних 2/3 языка. Обращаем внимание на положении нижней челюсти при открывании рта, при движении в стороны, определяется равномерность напряжения жевательных мышц с обеих сторон. Проверяется наличие корнеального, конъюнктивального, нижнечелюстного рефлексов, их симметричность.
При обследовании больного: наличие болей и парастезий, онемения или чувства ползания мурашек в области лица не отмечается. При пальпации точек выхода тройничного нерва (над-, подглазничных, подбородочных) болезненности не возникает. При исследовании в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва тактильной чувствительности с помощью щеточки и болевой чувствительности в зонах Зельдера с помощью иглы нарушение чувствительности не отмечается. Вкус неизменен. Определяется равномерность напряжения жевательных мышц c обеих сторон. Корнеальный рефлекс в норме. Нижнечелюстной рефлекс средней выраженности, D=S.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
