Лечение больных с преобладанием болей
Определяющим симптомом заболевания является боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения.
Основные группы препаратов для лечения болевой формы СРК:
Оптимальным считается назначение лекарственных препаратов спазмолитического действия, желательно из группы пиновериума бромида (дицетел) по 50 мг 3 раза в день, отилониума и пиновериума монобромиба (спазмомен, мебеверин) по 40 мг 3 раза в день, лишенных побочных эффектов, характерных для холинергических препаратов. Дицетел у 90% больных обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, купирует боли в животе, уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарата относится к селективным блокаторам L1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилятаторного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.
Особая тактика требуется для купирования интенсивной абдоминальной боли. Даже при наличии ранее установленного диагноза СРК исключают симптомы «острого живота» по результатам осмотра, пальпации, исследования крови, УЗИ и обзорной рентгенограммы брюшной полости, после чего возможно применение парентеральных спазмолитиков (бускопан, платифиллин и др.).
Лечение больных с преобладанием диареи
Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея оказалась самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК.
Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРК признан имодиум (лоперамид гидрохлорид). Оценивая его эффективность, следует отметить, что уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических антидиарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по показателям скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия у больных с СРК.
Препарат относится к агонистам m-опиатных рецепторов. Особенностью фармакологического действия препарата является способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, что ведёт к замедлению продвижения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Ряд исследователей подтверждают блокирующее действие имодиума на кальциевые каналы миоцитов, что усиливает подавление моторики. К другим, не менее важным для СРК механизмам действия имодиума, относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы. Известно, что имодиум повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации.
Показания к применению имодиума:
Ø Диарея при СРК (препарат выбора);
Ø Диарея путешественников;
Ø Симптоматическое лечение острой и хронической диареи;
Ø Наличие стомы (препарат способствует уменьшению объёма и улучшению консистенции содержимого стомы).
При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза имодиума для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу, которая для взрослых составляет 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3-х раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 часов лечение следует прекратить.
Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием. При соблюдении указанных дозировок имодиум действует мягко, безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу без рецептурных лекарственных средств.
Дальнейшее совершенствование лечения диареи у больных с СРК касается разработки специальных форм имодиума. Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма – имодиум лингвал, действие которого наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных форм препарата.
Имодиум лингвал – это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки, которые не нужно запивать водой и можно принять при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях.
Хорошо зарекомендовал себя при СРК также имодиум плюс, в состав которого добавлен симетикон – вещество, абсорбирующее газы, что особенно необходимо при диарее и выраженном вздутии живота.
Если у больного наблюдается незначительное по сравнению с обычным увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов – карбоната кальция, активированного угля, диоктаэдрического смектита (препарата смекта) по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5 дней.
При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов” при наличии психопатологических расстройств назначение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков, таких как дезапрамид, в дозе 50 мг 3 раза в день или амитриптиллин 10–25 мг 2 раза в день может существенно облегчить абдоминальную боль и сопутствующую ей диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов. Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может вызвать развитие серьезных осложнений; использование препаратов из группы эубиотиков бесполезно, поскольку эффект препаратов этой группы у больных с СРК в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оказался аналогичным действию плацебо.
Лечение больных с преобладанием запоров
Несмотря на отсутствие доказательных данных о положительном влиянии пищевых волокон, первым мероприятием при хронических запорах традиционно является увеличение их содержания в пище.
Это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества, преимущественно полисахаридной природы — целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Их достаточное содержание в пище — залог нормального функционирования толстой кишки. Благодаря водосвязывающей способности они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. Пищевые волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной микрофлоры, увеличивая ее численность, а также обеспечивая продукцию короткоцепочечных жирных кислот, являющихся источником энергии для эпителия толстой кишки. Они связывают и улавливают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление растительной клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах в сравнении с нормой. Средний дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15 до 30 г в сутки. Чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что представляется весьма затруднительным. Для коммерческих препаратов пищевых волокон это составит 30—40 г. К ним относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника. Из-за различий в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы. Это значит, что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2—3 л в день. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. "Латентный" период может составлять 5—7 дней в случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Их водосвязывающая способность сравнительно невелика. Скорее всего, положительный эффект объясняется механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слизистой оболочке кишки и наращиванием микрофлоры. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4—9 г в сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10—30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Так же традиционно при запорах используют эубиотики и пробиотики. Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях легкого запора. В недавно проведенных контролируемых испытаниях препарата "Мутафлор", содержащего Е.coli, в сравнении с плацебо и лактулозой, было показано положительное влияние его на клинические проявления заболевания. С таким же успехом можно использовать и отечественные препараты коли-, бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами. Бифидум- и лактобактерии предпочтительнее, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. Длительность такой терапии точно не установлена.
При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами и применение бактериальных препаратов оказалось недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовало себя курсовое лечение осмотическими слабительными препаратами [макролголь 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день во время еды, дюфалак, лактулоза и др.]. При упорных заопорах следующим шагом к нормализации стула может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь координакса (цизаприд) в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовал себя при лечении запоров, по предварительным данным, препарат из группы антагонистов 5-гидрокситриптамина – тегасерод. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых послабляющих средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром при СРК. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.
Слабительные средства
Осмотические слабительные
Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. В то же время они безопасны при длительном приеме. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника, например, для подготовки больного к рентгено-эндоскопическому исследованию, другие предназначены для пролонгированного приема — лактулоза, форлакс.
Лактулоза — синтетический неабсорбируемый углеводород, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии. Лактулоза в дозе 30—45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
