Лучшей переносимостью обладает форлакс — полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных медленнотранзитных запорах.
Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.
Слабительные, размягчающие фекалии
Свойствами размягчения фекалий обладают вазелиновое масло при приеме внутрь и масляные клизмы. В некоторых клинических ситуациях (в частности, при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправданно. Более продолжительное лечение может привести к нарушенному всасыванию, гранулематозным реакциям. Препараты этой группы имеют ограниченное применение.
Стимулирующие слабительные
Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил, сенна и пикосульфат натрия. К сожалению, растительное происхождение многих слабительных из этой группы (производные алоэ, сенны, крушины, ревеня) нередко определяет их предпочтение больными для самолечения. Входят они и в состав многих “чаев” для улучшения состава крови, нормализации функции печени и желчного пузыря, похудания. Тем не менее отношение к стимулирующим слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать "работу" кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет — только 11%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется "инертная" толстая кишка.
Слабительные средства, содержащие антрахиноны (сенна), доставляются неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм агликонов. Последние осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Поврежденные эпителиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки. Больные с меланозом имеют повышенный риск карциномы. В этой связи в некоторых странах уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По "силе" препараты можно расположить в следующем порядке: алоэ>сенна>крушина>ревень.
В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3—4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Регуляторы моторики
К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как прокинетики (цисаприд и его аналоги) должны применяться у больных с атоническим запором.
Прокинетики оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования прокинетической активности других групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона, ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида), антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина) и др.
Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за системного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.
Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал, однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии.
Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса.
Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных в Германии, Японии и других странах. Кроме того, препарат может применяться для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3 - 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты - лишь в единичных случаях.
Цисаприд (координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. По механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Исследования показали, что цисаприд ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода, повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того, цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким образом, пищеводный клиренс.
Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и толстой кишки, ускоряет пассаж кишечного содержимого.
Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов, применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения слизистой оболочки - в комбинации с антисекреторными препаратами (Н2-блокаторами или блокаторами протонного насоса). В настоящее время накоплен опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики рецидивов заболевания.
Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.
Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров, резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и т.д.).
Цизаприд назначается в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки до еды. Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным проявлением является диарея, встречающаяся у 3 - 11% больных, обычно не требующая прекращения лечения.
Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов) не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии,тем не менее, стимулирующего эффекта на верхний этаж пищеварительного тракта. Имелись сообщения о положительном эффекте ванкомицина, мизопростола, налоксона (опиоидный антагонист), колхицина, но клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рекомендаций по широкому использованию. Сейчас появились новые препараты селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы. Нужно упомянуть препарат "Прукалоприд", прошедший недавно клинические испытания.
Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать сочетание самых разнообразных методов лечения – от лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур до гипнотерапии, методов, основанных на принципе обратной биологической связи (biofeedback), и групповых межличностных методов лечения в специально созданных школах для больных с СРК.
Основным методом лечения больных с "обструкцией выхода" является биофидбэк-терапия. Описаны 2 типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа тренировок дают до 85% положительного эффекта. Любопытно, что метод оказался эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим воздействием.
Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного.
Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действия отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римским критериям, должен давать больной, страдающий СРК.
Стратегия лечения запора
Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные усугублять запоры. К ним относят опиаты, антациды с кальцием и алюминием, противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты, диуретики и др. Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. В лечение добавляют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк), при недостаточной эффективности — осмотические слабительные (лактулоза, форлакс) или комбинируют их друг с другом. Больные должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких очистительных клизм (1—1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней.
Режим терапии индивидуализируется. При "алиментарном" запоре достаточно увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического питания, в более трудных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты. У больных с сопутствующими нарушениями функции желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной, ромашки и кукурузных рылец повысит эффективность лечения. Труднее поддается терапии запор, усугубившийся после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса. Назначение спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом раздраженной толстой кишки. При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной толстой кишки дополнительно включают транквилизаторы. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цисаприд. При "обструкции выхода" больной нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или диагностического центра, а также в пробном лечении биофидбэк.
При длительном и многолетнем применении высоких доз слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их простая отмена и перевод больных на пищевые волокна, а также на осмотические слабительные часто бывает невозможным. В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2—3 дня с попыткой увеличения промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника занимает нередко 3—6 мес. Если отмена стимулирующих слабительных не возможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. Прием пищевых волокон целесообразно продолжить. Иногда необходимо предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения. Этого достигают различными приемами (прием фортранса, магнезии+вазелинового масла, касторового масла, аспирации содержимого при колоноскопии и др.). Периодически процедуру можно повторять.
Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследования тазового дна, которые рефрактерны к попытке интенсивной медикаментозной терапии, могут рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического вмешательства. Международная рабочая группа по хроническому запору установила, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у тех пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, а активное и адекватное лечение не приносит облегчения жалоб, консультированных психологом, при отсутствии аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке.
Лечение психотропными средствам
Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника. В частности, при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами.
Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и нейролептиков.
Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина (диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат - транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид - эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса, рисперидон - рисполепт)2.
При формировании симптомов СРК у больных с органными неврозами и ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов, а в случаях с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные панические атаки) - серотонинергических антидепрессантов с анксиолитическими свойствами (коаксил, пароксетин). Особое место в лечении таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид (эглонил). Как свидетельствуют результаты исследований, этот препарат благодаря широкому спектру клинической активности (комбинация антиэметического - противорвотного, антидиспепсического и психотропного эффектов) может оказаться эффективным средством монотерапии (без присоединения спазмолитиков, бактериальных средств, анальгетиков) у более чем половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут сульпирид оказывает комплексное клиническое действие, обеспечивая одновременную редукцию как психопатологических симптомов, так и нарушений функций ЖКТ.
Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно назначение антидепрессантов. При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на особенностях спектра психотропной активности (соотношение противотревожных/активирующих компонентов терапевтического эффекта), так и на особенностях побочных эффектов препаратов.
Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин, сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в отношении моторики толстого кишечника. Традиционные трициклические антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных антихолинергических эффектов, способных усугублять как тяжесть запоров, так и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту).
При сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно ориентироваться на антидепрессанты, обладающие наиболее отчетливым анксиолитическим эффектом (пароксетин, тианептин).
Если СРК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием диареи, то, напротив, целесообразнее использовать антидепрессанты других классов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных функций ЖКТ.
Особые затруднения возникают при лечении больных шизофренией с мономорфными, неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих лет) алгиями с четкой локализацией, сопряженными со сверхценной фиксацией на болевом синдроме. В этих случаях целесообразно использовать психотропные средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в случае лекарственной резистентности - и другие нейролептики (галоперидол, пипотиазин - пипортил).
В ЦНИИ гастроэнтерологии разработаны и применяются следующие стандарты лечения больных СРК в стационаре.
При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (4в). Из препаратов назначают а) регуляторы моторики: лоперамид 0,002, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула (1–3 дня и более); б) адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1 пакетик) 3 раза в день до еды до оформления стула; дерматол 0,5 г 3 раза в день до оформления стула; в) пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 раза в день, 10 дней; бифиформ 1–2 капсулы 2 раза в день, 2 нед; лактобактерин 5 доз 2 раза, 4 нед; линекс 1–2 капсулы 3 раза в день, 4 нед; хилак-форте 60 капель 3 раза в день, 4 нед.
При СРК с преобладанием болей показаны метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день, 2 нед; дротаверин 0,04 г или бускопан 0,01 г 3–4 раза в день, 2 нед; спазмомен 0,04 г 3 раза в день; дицетел 0,05 г 3 раза в день; дюспаталин 0,2 г 3 раза в день, 4–6 нед.
При СРК с преобладанием запоров показаны а) пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна); б) мукофальк по 1–2 чайные ложки на ночь, 2 нед; в) макроголь 4000 (форлакс) по 10–20 г (1–2 пакетика), на ночь, 2 нед.
Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед. Требования к результатам лечения должны быть следующие:
1) улучшение качества жизни больного;
2) клиническая ремиссия заболевания, нормализация показателей дыхательного водородного теста и дисбиотических изменений кишечника;
3) при отсутствии достижения ремиссии – лечение в клинике неврозов.
1. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 9. (#"#">#"#">#"#">#"#">#"#">#"#">#"#">http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm)
10. Irritable bowel syndrome. A Technical Review for Practice Guideline Development. Gastroenterology 1997; 112:2120-2137
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
