þ исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям,
þ исследование иммуноглобулинов сыворотки крови,
þ исследование гормонов щитовидной железы,
þ исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИИ, гастрин) при тяжелой диарее.
Обязательные инструментальные исследования
þ Ректороманоскопия.
þ Ирригоскопия.
þ Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
þ Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки.
þ Колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
þ УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника.
þ Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой.
þ Желудочная рН-метрия.
þ Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
þ Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям).
þ Сфинктероманометрия (при СРК с преобладанием запоров).
þ Электромиография мышц тазового дна (при СРК с преобладанием запоров).
þ Электроколография.
þ Энтерография.
þ Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта.
Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные с СРК предъявляют жалобы, которые не являются строго специфичными. Аналогичные жалобы может предъявлять больной с прогностически неблагоприятной органической патологией: воспалительными заболеваниями толстой кишки, полипозом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки и многими другими, исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.
Прежде всего при проведении дифференциального диагноза необходимо исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относятся диетические факторы и прием лекарственных препаратов.
К наиболее распространенным пищевым раздражителям кишечника относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты питания и напитки, обильная (банкетная) еда, а также изменение привычного характера питания во время путешествий и командировок. Перечень продуктов питания в зависимости от выраженности их способности к газообразованию в кишечнике приведен ниже.
Среди лекарственных препаратов раздражающим действием на кишечник могут обладать препараты следующих фармакологических групп: слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия, магнийсодержащие антациды, мезопростол и др.
Физиологические состояния у женщин – предменструальный период, беременность, климакс – также могут протекать с типичной для СРК симптоматикой. Такие состояния ЦНС, как переутомление, острый стресс и длительное психоэмоциональное перенапряжение могут привести к развитию симптомов СРК, которые быстро проходят после отдыха и устранения стрессовой ситуации. Как своеобразную острую форму течения СРК в этой связи можно рассматривать так называемую «медвежью болезнь».
Наиболее распространенной патологией, сопровождающейся симптомами СРК, является врожденная ферментопатия – лактозная недостаточность различной степени выраженности, простейшим способом диагностики которой является назначение диеты исключения, т.е. диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует наличия в достаточном количестве лактазы или дисахаридазы.
Органические заболевания кишечника, в первую очередь колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, воспалительные заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз), кишечные инфекции, синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный), целиакия, туберкулез, синдром короткой кишки, долихосигма, включают в круг дифференциально-диагностического поиска и при неэффективности применения первичного курса лечения СРК, вновь обращаются к исключению этой патологии, применяя дополнительные диагностические методы, в зависимости от доминирующего симптома.
Нейроэндкринные опухоли ЖКТ – гастриномы, карциноид и VIP-омы на первых этапах могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.
Гинекологические заболевания, чаще всего эндометриоз и пластический рубцовый пельвиоперитонит, развивающийся после повторных гинекологических операций, могут протекать с симптомами СРК. Среди заболеваний органов малого таза необходимо исключить урологическую и аноректальную патологию.
Следует помнить, что не только для больных с СРК характерны психопатологические симптомы, но и, наоборот, у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания (маниакально-депрессивный синдром, шизофрения, паранойя, депрессия и др.) может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе с симптоматикой поражения ЖКТ.
Среди эндокринной патологии чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с развитием автономной диабетической энтеропатии, протекают с симптомами диарейной формы СРК.
Прогноз болезни.
В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию органических осложнений – кровотечений, перфораций, стриктур, свищей, кишечной непроходимости, синдрома мальабсорбции.
Синдром не ведёт к более частой заболеваемости воспалительными заболеваниями толстой кишки – болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, микроскопическим колитом, полипозом, дивертикулёзом. У больных с СРК предрасположенность к органическим заболеваниям такая же, как в общей популяции.
Прогностически благоприятным является и то обстоятельство, что СРК не относится к предраковой патологии толстой кишки. Риск развития колоректального рака у пациентов с СРК такой же, как и среди всего населения. Это определяет тактику наблюдения пациентов, т.е. отсутствие необходимости в частых повторных колоноскопиях, как это нередко наблюдается на практике.
Прогноз жизни при СРК также благоприятный – случаев смерти от заболевания не описано. У 30% больных наблюдается высокая эффективность лечения, а полная длительная клиническая ремиссия отмечается у 10% больных. Врач должен знакомить больных со всеми особенностями прогноза заболевания, что, безусловно, будет способствовать оптимизации и улучшать их психосоциальную адаптацию.
Прогноз больного.
Противоположная ситуация складывается в отношении прогноза больного, который чаще всего бывает неблагоприятным, а у так называемых «пациентов» с СРК – крайне неблагоприятным.
Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК выше сейчас на второе место после острых респираторных заболеваний. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных с СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.
Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения на протяжении длительного времени снижено. Годами они объективно тяжело страдают из-за упорных болей в животе, которые трудно купируются и по поводу которых они нередко подвергаются ненужным оперативным вмешательствам. Утренняя диарея, императивные позывы, возможность срочных неконтрнолируемых актов дефекации приковывают больных к дому, не дают вовремя выйти на работу. Метеоризм, урчание в животе, необходимость соблюдения индивидуальной диеты, необходимость приёма слабительных с непредсказуемым наступлением эффекта, также ограничивают выход больных из дома, сужают круг их общения, рвут семейные и социальные связи.
Программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель, базовой терапии 1-3 месяца.
Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего синдрома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни больного, а также характера поведения пациента и его психического состояния.
Меры психосоциальной адапатации
Основным элементом программы является решение задач психосоциальной адаптации больных с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчёркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжёлое органическое заболевание, угрожающее жизни. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Далее врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют контакт с больным, степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой задачи во многом определяет в какой группе окажется больной – в группе «пациентов» или «не пациентов» с СРК и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы.
Диетотерапия
При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызвать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (молоко и молочные продукты, овощи /лук, фасоль, морковь, сельдерей, капуста, проросшие зародыши пшеницы/, фрукты /сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др./).
Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты, однако, увеличение в рационе балластных веществ достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо контролируемых исследований последних лет.
Нередко «не пациентам» с СРК бывает достаточно мер психосоциальной поддержки с соблюдением диетических рекомендаций: в дальнейшем им не требуется назначение медикаментозной терапии, что, является наиболее желательным вариантом течения болезни.
Первичный курс лечения с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики СРК. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
