· На многократную рвоту развивающиеся при кетозе дегидратация и ацидоз
· На боли в животе приводят к нарушению метаболизма в ЦНС и других
· На головную боль системах организма, что ведет к развитию болевого
· Резкую слабость синдрома, рвоте и снижению мышечного тонуса
· Зуд слизистых. – обусловлен пропитыванием кожи кетоновыми телами
2. На момент курации:
· На увеличение объема и гипергликемия осмотический диурез
частоты мочеиспускания дегидратация полиурия
· На жажду полидипсия
· На повышение аппетита – нехватка глюкозы внутри клетки полифагия
· На неустойчивость внимания токсическое действие тиреоидных гормонов на
· На лабильность настроения центральную нервную систему
· На усиленное потоотделение – результат нарушение терморегуляции вследствие
повышения обмена веществ
· На учащенное сердцебиение избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению
проникновения Ca2+ в кардиомиоциты, снижению
· На перебои в работе сердца на них α- и увеличению β-адренорецепторов
Данных анамнеза
· Считает себя больной с мая 2005 года – отсюда стаж 2 года
· Наследственность не отягощена – отсюда спорадический сахарный диабет
Данных объективного обследования
· Общее состояние больной средней тяжести
· Экзофтальм – тиреоидные гормоны активируют симпатическую нервную систему, что ведет к усиление тонуса гладких мышечных волокон газодвигательных мышц плюс аутоиммунное поражение тканей орбиты
· На плечах и животе видны липодистрофии – результат неправильного введения инсулина
· Область шеи визуально деформирована
· Отмечается увеличение щитовидной железы II степени, консистенция железы тестоватая, безболезненная, узлов нет - пролиферация и рост фолликулов железы
· Пульс 90 ударов/мин,
· Эмоционально лабильна
· Внимание неустойчиво
· Раздражительна
Данных дополнительных исследований
· Со стороны биохимического анализа крови выявлена гипергликемия, кетонемия, повышенное содержание гликированного гемоглобина (гипергликемия – результат недостаточности инсулина, кетонемия – следствие нарушения обмена липидов в условиях энергетического голодания клеток, образование гликированного гемоглобина – результат гипергликемии)
· субкомпенсированный метаболический ацидоз по данным КОС – результат гипергликемии, энергетического голодания клетки, связывания гемоглобина с глюкозой, образования кетоновых тел
· Повышение уровней Т4 и ТТГ
· УЗИ-признаки гиперплазии щитовидной железы, диффузных изменений, усиления кровотока.
· Полинейропатия по данным ЭМГ – результат диабетической микроангиопатии
Можно поставить диагноз:
Сахарный диабет I типа спорадический 17/2 стадия декомпенсации с кетоацидозом. Липодистрофии. Диабетическая полинейропатия. Диффузный токсический зоб II ст., медикаментозный эутиреоз.
План лечения.
Режим общий
Диета №9 по Певзнеру
Медикаментозное лечение:
Базис-болюсная инсулинотерапия под контролем гликемии
9.00 новорапид 10-12 Ед примерно 1,3 Ед на кг массы тела
13.00 новорапид 10-12 Ед максимум 62 Ед в сутки
19.00 новорапид 10-12 Ед
21.00 левемир 26 Ед
Rp: Tabb. Mercazolili 0,005 № 50
D.S. по 2 таблетки в день
Блокирует фермент пероксидазу, участвующий в йодировании тиреоидных гормонов щитовидной железы, что приводит к нарушению их синтеза, торможению йодирования тиреоглобулина и задержке превращения дийодтирозина в тироксин.
Rp: Sol. Acidi nicitinici 1% - 1 ml
Dtd № 15 in ampullis
S. по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
Улучшает процессы тканевого дыхания, снижает агрегацию тромбоцитов, повышает высвобождение из тканей гистамина и брадикинина, что улучшает микроциркуляцию
Rp.: Tabb. «Persen» №20
D.S. принимать по 1 таблетке 2 раза в день
Оказывает успокаивающее действие на центральную и нервную систему, снижает повышенную раздражительность и напряжение, улучшает аппетит.
Rp.: Sirupi Mildronati 100 ml
Dtd № 1 in lag.orig.
S. принимать по 5 мл внутрь 1 раз в день
Милдронат восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения; оказывает тонизирующее влияние. В результате его применения организм приобретает способность выдерживать нагрузку и быстро восстанавливать энергетические резервы.
Физиотерапия
1. магнитотерапия
2. массаж
Рекомендации.
Основные правила жизни пациента с сахарным диабетом должны быть направлены на поддержание нормального уровня сахара в крови.
1. соблюдение диеты
· изучить систему подсчета хлебных единиц и корректировки дозы инсулина в зависимости от приема пищи
· максимально сократить в рационе легкоусвояемые углеводы, отдавая предпочтение полисахаридам
· снизить потребление животных жиров и увеличить потребление растительных, желательно за счет высококачественных масел холодного отжима
· обеспечить ежедневное потребление достаточного количества полноценного белка, как растительного, так и животного
· сократить употребление жареной пищи, отдавая предпочтение способам приготовления с минимальной термической обработкой
2. физические нагрузки
· повышают чувствительность организма к инсулину и снижают уровень глюкозы крови
· должны быть адекватными, регулярными и равномерными – желательно заниматься физическими упражнениями каждый день в определенное время дня
· желательно исследовать уровень глюкозы крови перед, во время и после занятий, особенно начиная новую спортивную программу, и соответственно корректировать инсулинотерапию
3. диспансерный учет
· осмотр педиатром 1 раз в три месяца
· осмотр офтальмологом 1 раз в год
· осмотр неврологом 2 раза в год
· ЭКГ 1 раз в год
· Контроль АД
· Контроль анализов мочи на предмет микроальбуминурии
Для избежания образования липодистрофий необходимо чередовать участки инъекций.
По поводу диффузного токсического зоба – консультация эндохирурга по достижении компенсации сахарного диабета и решение вопроса об оперативном лечении.
Прогноз.
В настоящее время в условиях соблюдения всех принципов лечения сахарного диабета прогноз относительно благоприятный. Быстрота развития осложнений напрямую зависит от адекватности коррекции гипергликемии и ведения надлежащего образа жизни.
В случае несоблюдения рекомендаций врача, неадекватном самоконтроле, нарушении диеты, режима дня и физических нагрузок, режима введения инсулина, что мы имеем в данном случае, возможно развитие следующих осложнений:
· ранние осложнения, обусловленные недостаточностью инсулина – кетоацидоз, кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактатацидотическая кома.
· ранние осложнения, обусловленные передозировкой инсулина – гипогликемическая кома.
· хроническая недостаточность инсулина может стать основной причиной сосудистых осложнений (микро- и макроангиопатии), катаракты, задержки роста, полового развития, гепатомегалии и нарушения функции печени( с-м Мориака). Вследствие хронической передозировки инсулина формируется синдром Сомоджи
· местные реакции на введение инсулина.
Поздние осложнения, обусловленные диабетической микроангиопатией (диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, артропатия), являются практически неизбежным следствием заболевания, однако их появление может быть существенно отсрочено посредством адекватной инсулинотерапии, четкого самоконтроля, соблюдения режима дня и физических нагрузок.
Учитывая отношение данной пациентки к своей болезни (нарушение диеты, режима и т.д.), а также фоновое заболевание (диффузный токсический зоб), следует ожидать раннее развитие диабетической микроангиопатии.
Страницы: 1, 2, 3
