Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия.
Верхняя граница печеночной тупости определяется в 5 межреберье по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии: 10см, по передней срединной линии: 9см, по краю левой реберной дуги: 7 см.
Пальпация.
Печень не выступает за край реберной дуги. Край острый, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Болезненность отсутствует. Желчный пузырь пальпаторно не определяется, пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка.
Осмотр.
В левом подреберье выпячивание и деформация не выявляется.
Пальпаторно селезенка не определяется.
Мочевыводящая система.
Поясничная область нормальной конфигурации. Гиперемия и припухлости не наблюдаются. В надлобковой области изменения не выражены.
Пальпация. В положении лежа и стоя почки пальпаторно не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. В мочеточниковых точках болезненность отсутствует.
Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.
Нервная система.
Сознание ясное, эмоционально лабильна, отмечается некоторое двигательное возбуждение. Внимание неустойчиво. Раздражительна. Менингеальные знаки отсутствуют.
Результаты исследований, полученных на момент курации.
Общий анализ крови.
Гемоглобин
130 г/л
Эритроциты
3,8*10 12 /л
Тромбоциты
273*10 9 /л
Лейкоциты:
Сегментоядерные
Палочкоядерные
Лимфоциты
Эозинофилы
Базофилы
Моноциты
6,0*10 9 /л
58%
1%
35%
2%
0%
4%
Цветовой показатель
1
СОЭ
10 мм/ч
Со стороны общего анализа крови отклонений не выявлено.
Общий анализ мочи
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Прозрачная
Отн.плотность
1,014
Отсутствует
Лейкоциты
1-2 в поле зрения
Реакция
Кислая
Белок
Глюкоза
Цилиндры
Эпителий
Плоский,немного
Со стороны общего анализа мочи патологий не выявлено.
Биохимический анализ крови
Общий белок
64 г/л
Холестерин
4,5 ммоль/л
Β-липопротеины
5,28 ммоль/л
22,0 ммоль/л
АлАт
100 нмоль/сл
АсАт
180 нмоль/сл
Креатинин
0,87 ммоль/л
Амилаза
54 Ед/л
Гликированный гемоглобин
14.300
Билирубин общий
10,5 ммоль/л
свободный
9,5 ммоль/л
К
5,0 ммоль/л
Na
137 ммоль/л
Ca
1,05 ммоль/л
Кетоновые тела
20 мг%
Со стороны биохимического анализа крови выявлена гипергликемия, кетонемия, повышенное содержание гликированного гемоглобина.
КОС крови
pH
7,3
pO2
22 мм рт ст
pCO2
42,6 мм рт ст
BE
-5,5 ммоль/л
AB
20,5 ммоль/л
SB
18,5 ммоль/л
Выявлена гипоксемия, дефицит буферных оснований, снижение стандартного бикарбоната, что свидетельствует о наличии субкомпенсированного метаболического ацидоза.
Тиреостат
Т4 свободный
24,0 ммоль/л
ТТГ
0,23-3,0 мкМЕ/мл
Отмечается повышение уровней Т4 и ТТГ.
Кровь на HBsAg, анти-HCV: отрицательно
Мазок из зева и носа на дифтерию: отрицательно
Кал на яйца глистов: отрицательный.
Соскоб на энтеробиоз: отрицательный.
УЗИ щитовидной железы: расположена типично.
Правая доля: длина 56 мм толщина 25 мм ширина 23,5 мм объем 15, 7 мл3
Левая доля: длина 56 мм толщина 25 мм ширина 20 мм объем 13, 4 мл3
Толщина перешейка 10 мм
Объем не соответствует возрасту и полу и составляет 29,17 мл3 при норме 15, 6 мл3
Контуры неровные, нечеткие. Эхогенность смешенная, эхоструктура неоднородная за счет чередования участков пониженной и повышенной эхогенности.
Заключение: УЗИ-признаки гиперплазии щитовидной железы, диффузных изменений, усиления кровотока.
УЗИ внутренних органов:
Печень не увеличена, max sag 157 мм. Конутры ровные, структура однородная. Эхоплотность обычная. Внутрипеченочные протоки не расширены, портальная вена диаметром 8,3 мм. Желчный пузырь – пила воду – начал сокращаться.
Поджелудочная железа – головка 16 мм, тело 9мм, хвост 16 мм. Контуры ровные, структура однородная, плотность обычная. Вирсунгов проток, селезеночная вена в норме.
Почки: правая – 112х40 мм толщина паренхимы 13 мм ЧЛС в норме
левая – 112х39 мм толщина паренхимы 13 мм ЧЛС в норме.
Надпочечники: правый – 9х10 мм, левый – 11х10 мм, контуры ровные, эхоструктура, эхоплотность обычные.
Заключение: УЗИ-патологии не выявлено.
ЭКГ: ЧСС 80-92 в минуту
RR 0,65-0,75 сек
PQ 0,14 сек
QRS 0,08 сек
QT 0,32 сек
ритм синусовый правильный, нормальное положение ЭОС.
РЭГ:
Отведение FM левое и правое: пульсовое кровенаполнение сосудов не нарушено, симметричное. Тонус крупных и средних артерий не изменен. Тонус артериол и прекапилляров снижен. Венозный отток в норме.
Отведение OM левое и правое: пульсовое кровенаполнение сосудов не нарушено. Нормотонус крупных и средних артерий, гипотонус артериол и прекапилляров справа. Венозный отток в норме. Физиологическая асимметрия кровенаполнения.
Резюме: гипотонический тип РЭГ.
ЭМГ: полинейропатия двигательных волокон проксимальных отделов бельшеберцовых нервов по типу нейропраксии справа. Нейропраксия сенсорных волокон правого малоберцового нерва.
План обследования.
1. биохимический анализ крови
глюкоза определение адекватности терапии
гликированный гемоглобин и
кетоновые тела компенсации сахарного диабета
С-пептид - является стабильным индикатором секреции инсулина
Холестерин – для контроля за состоянием жирового обмена
Β-липопротеины и своевременной его корректировки
Общий белок – для контроля за состоянием белкового обмена
Белки по фракциям и своевременной его корректировки
2. Общий и биохимический анализ мочи – определение глюкозурии, кетоновых тел в моче (оценка адекватности лечения и компенсации сахарного диабета), микроальбуминурии (раннее выявление диабетической нефропатии).
3. КОС крови в динамике – ввиду наличия у пациентки субкомпенсированного метаболического ацидоза для корректировки терапии
4. Холтеровское мониторирование ЭКГ – ввиду жалоб пациентки на перебои в работе сердца
5. проба КОК – определение функции почек для исключения нефропатии
6. Консультации специалистов:
невролога – по поводу выявленных изменений на РЭГ и ЭМГ
офтальмолога – для осмотра глазного дна.
Обоснование диагноза.
На основании жалоб
1. На момент поступления:
Страницы: 1, 2, 3
