Сахарный диабет: первый тип, декомпенсация, тяжелая форма

История болезни

Сахарный диабет: первый тип, декомпенсация, тяжелая форма

Общие сведения о ребенке.

Ф.И.О.:

Возраст:

Дата Рождения:

Домашний адрес:

Дата госпитализации:

Посещает: техникум при институте менеджмента, маркетинга и финансов.

Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа спорадический 17/2 стадия декомпенсации с кетоацидозом.

Клинический диагноз:

Сахарный диабет I типа спорадический 17/2 стадия декомпенсации с кетоацидозом. Липодистрофии. Диабетическая полинейропатия. Диффузный токсический зоб II ст., медикаментозный эутиреоз.

Сведения о ближайших родственниках.

Мать:

Отец:

Жалобы больного.

На момент поступления: многократная рвота, боли в животе, головную боль, резкую слабость, зуд слизистых.

На момент курации: жажда, повышение аппетита, увеличение объема и частоты мочеиспускания, неустойчивость внимания, лабильность настроения, усиленное потоотделение, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.

История настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с мая 2005 года, когда заметила увеличение щитовидной железы и обследовалась в ОДКБ №1. В результате обследования был поставлен диагноз «диффузно-токсический зоб», а также выявлен сахарный диабет 1 типа. Назначено лечение (мерказолил 10 мг/сут, ББТ инсулином 900 1400 1900 – новорапид по 8 ЕД, 23.00 левемир 23-24 ЕД), выписана в состоянии компенсации.

Грубо нарушает диету, регулярно лечится в эндокринологическом отделении ОДКБ №1, последняя госпитализация – в сентябре 2006 года – поступила в стадии декомпенсации с кетоацидозом.

15.02.07 из-за нарушения диеты появилась слабость, усилилась жажда, участилось мочеиспускание, глюкоза крови повысилась до 17 мМ/л (по данным индивидуального глюкометра). К врачу не обращалась. В 200 16.02.07 состояние резко ухудшилось, появилась рвота, головные боли, боли в животе. Утром вызвала скорую помощь и была доставлена в эндокринологическое отделение ОДКБ №1. При поступлении – состояние тяжелое, резкая слабость, заторможенность, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, кожные покровы сухие, чистые, ЧДД 20 в минуту, ЧСС 94 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., глюкоза в моче 1%, ацетон в моче (+++). Проведен курс инфузионной терапии и инсулинотерапии, состояние нормализовалось к утру 17.02.07. Госпитализация продолжена для обследования и корректировки инсулинотерапии.

Анамнез жизни.

Anamnesis vitae.

Наследственность не отягощена. В семье эндокринные, венерические, психические, явные наследственные болезни и туберкулез не отмечались. Выкидышей, мертворожденных и детей с врожденными уродствами не было.

Социальный анамнез: семья состоит из трех человек, полная. Родители имеют высшее образование, вредных привычек не имеют. Психологический климат в семье благоприятный. Жилищно-бытовые условия удовлетворительный, обеспечена одеждой, мебелью. Соблюдает возрастной режим, сон достаточный.

Питание: к груди приложили сразу, вскармливалась грудью по часам до 11 месяцев, с четырех месяцев введен прикорм. После года питание полноценное, соответствует возрастному режиму. Аппетит последние два года повышен, отмечает непереносимость земляники.

Биологический анамнез: ребенок от I беременности, I родов. Течение беременности без особенностей.

Роды срочные нормальные. Ребенок доношенный, закричала сразу. Длина тела 52 см, масса тела 2800 г.

Дальнейшее физическое, нервно-психическое и половое развитие происходило соответственно возрастным нормам.

Профилактические прививки по календарю.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты отрицает. Отмечает аллергическую реакцию (сыпь) на землянику.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез. сентябрь 2006 года – инфузионная терапия по поводу декомпенсации сахарного диабета с кетоацидозом.

Эпидемиологический анамнез: в семье и в школе инфекционные заболевания за последние 21 день не выявлены.

Вредные привычки: отрицает.

Данные объективного исследования.

Общий осмотр.

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, отмечается некоторое двигательное возбуждение, положение активное. Рост 167 см, вес 48 кг Физическое развитие среднее дисгармоничное из-за пониженной массы тела. Дефицит массы тела 15%. Конституция нормостеническая. Внешний вид соответствует возрасту. Половая формула Ax3P3Ma3Me с 14 лет регулярные умеренные безболезненные через 28 дней по 5 дней. Мимика оживленная. Патологических изменений голоса и походки не отмечается. Имеется экзофтальм.

Кожные покровы естественной окраски, умеренно влажные, чистые, эластичные, теплые. Сосудистые изменения на коже не выявлены. Симптомы щипка, молоточка и жгута отрицательны. Шелушения, язв нет. Имеются белесые и розовые стрии на бедрах, ягодицах. На лице и туловище отмечается Acne vulgaris. Имеется фолликулит на ягодицах. Изменений придатков кожи не отмечается. Волосяной покров соответствует полу. Дермографизм красный разлитой нестойкий. Слизистые влажные, розовой окраски. На плечах и животе видны липодистрофии.

Подкожная клетчатка выражена недостаточно, тургор сохранен. Толщина кожной складки на животе 2 см, у угла лопатки 1 см, на внутренней поверхности бедра 1,5 см. Отеки не выявлены. Подкожная эмфизема отсутствует.

Область шеи визуально деформирована. Отмечается увеличение щитовидной железы II степени, консистенция железы тестоватая, безболезненная, узлов нет.

Лимфатические узлы: пальпаторно определяются подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые и подколенные группы узлов. Они единичные, не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система развита удовлетворительно, участков дистрофии и атрофии нет. Тонус мышц сохранен. Сила мышц достаточная. При пальпации безболезненные. Уплотнений, контрактур, асимметрии отдельных групп мышц не выявлено.

Костная система: Форма костей обычная, деформации не наблюдаются. При ощупывании и поколачивании безболезненны.

Суставы: конфигурация обычная, увеличений в объеме не отмечается, движения в суставах совершаются в полном объеме. Кожа над суставами не изменена

Дыхательная система.

Осмотр.

Деформаций носа, грудной клетки нет. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Тип дыхание брюшной. ЧДД -18/мин. Грудная клетка правильной формы. Обе ее половины активно и равномерно участвуют в дыхании. Ключицы симметричны, лопатки при опущенных руках на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных точках одинаковое.

Сравнительная перкуссия.

В симметричных участках грудной клетки выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Верхние границы легких.

Спереди справа и слева высота стояния верхушек легких над ключицами 3.5см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней подмышечной линии - 6см. Ширина полей Кренинга 6см справа и слева.

Аускультация.

Над всеми аускультативными точками симметричных участков легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование сердца.

Осмотр.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный горб, ”пляска каротид”, извитость сосудов, набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют.

Пальпация.

Верхушечный толчок локальный, умеренной силы, определяется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяются.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя – на уровне 3 ребра.

Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберьях не выходят за пределы грудины.

Аускультация.

Над всеми аускультативными точками тоны звучные, имеется дыхательная аритмия. Шумы, расщепления, раздвоения тонов не выявлены.

Исследование сосудов.

Пальпация.

Пульс 90 ударов/мин, ритмичный, синхронный на обеих руках, хорошего наполнения, удовлетворительного напряжения и величины. Патологические пульсации на периферических артериях не определяются.

Аускультация

Симптом волчка, тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье не определяются.

Артериальное давление: 120/80 – 115/75.

Пищеварительная система.

Осмотр.

Слизистые полости рта влажные, язык обложен серовато-белым налетом, больше на спинке. Зев спокойный. Живот симметричный, активно и равномерно участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется.

Перкуссия.

Определяется тимпанический звук, свободной жидкости в полости не обнаружено.

Пальпация.

Поверхностная пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. Безболезненная, легко смещаемая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра, безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. В восходящих и нисходящих отделах ободочной кишки патологий не выявлено. Поперечноободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.

Аускультация.

Кишечные шумы умеренно выражены, шум трения брюшины отсутствует.

Органы желчевыделения.

Осмотр.

Страницы: 1, 2, 3