Дыхательная
Кровообращения Пищеварительная
Мочевыдели- тельная Иммунная Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (в среднем 35—60 в минуту) и глубины дыхания, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращении (140—180 в минуту), сосудистая дистония Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость кишечной стенки Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз , комплемент и др.) К морфологическим признакам незрелости относятся: • тонкая и гладкая кожа, слабая выраженность кожных складок на подошвах, обильный пушок на плечах, спине, лбу, бедрах; • недоразвитие грудных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза (физиологической мастопатии); • мягкие и недостаточно сформированные ушные раковины; • недоразвитие наружных гениталий (больших половых губ у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков); • мягкие кости черепа, открытые швы и малый родничок. Особенности неврологического статуса у недоношенного (по сравнению с доношенным): • меньшая двигательная активность, слабый крик (писк); • преобладание тонуса сгибателей конечностей над разгибателями, но без физиологического гипертонуса. Флексорный гипертонус обычно появляется в возрасте 1—2 мес; • снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенных с массой от 2500 до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1—2 нед жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2—3-й нед, менее 1000 г — к 1 мес жизни; • выявление симптомов нарушенной черепно-мозговой иннервации (чаще всего глазные симптомы — симптом Грефе, косоглазие, нистагм, «плавающие» глазные яблоки) после 10—12-го дня жизни всегда свидетельствует о патологии, а не о незрелости. Методика исследования соматического статуса не отличается от таковой у доношенных (см. Осмотр здорового новорожденного). Указанные в табл. 3 функциональные особенности органов и систем могут сохраняться до 3—4 мес. Особенности питания
Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности.
Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко, детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребенка от груди. Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо: • объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правильного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста; • для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод «заботы кенгуру»: как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет; • до установления нормальной лактации использовать режим свободного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его 7—8 раз в сутки, с 3—4 мес допустим переход на б-разовый режим кормления; • при недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать грудь не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в на-тивном (непастеризованном) виде; • объяснить матери, что, если возникнет необходимость в докор-Ме, смесь нужно давать только после кормления грудью; • для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм (сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском молочной железы (см. рис. 1). При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание можно использовать те же адаптированные смеси, что и для доношенных (см. Обслуживание новорожденного ребенка). Однако, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингре- Табл. 4. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах (на 1 кг массы тела) |Пищевой |Количеств|Пищевой Количество в| |ингредиент|о в |период ингредиент | | |период |активного роста (со | | |активного|2-й нед жизни до 1 | | |роста (со|года) | | |2-й иед | | | |жизни до | | | |1 года) | | |Вода, мл 130—200 |Хлор, ммоль 2—3 | |Белок, г 3—4 |Кальций, ммоль | |Углеводы, г 12—15 |1,5—2,5 Фосфор, | |Жиры,г 6—8 Натрий, |ммоль 1,1—2,2 | |ммоль 2—3 Калии, |Магний, ммоль | |ммоль 2—4 |0,25—0,5 Железо, мг | | |1,5—2 |
диентах и энергических запасах (см. табл. 4), для них выпускаются специальные смеси («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» и др.). Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40 % необходимого объема питания), с 1,5 —2-месячного возраста. Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, по рекомендации ВОЗ (1993), до 4—6 мес он не нуждается в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных — до 1,5—2 лет. Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных. Отличительные особенности питания на 1-м году жизни: • пищевые добавки (соки, желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят на 1 —2 нед раньше, а при массе меньше 1500 г — на 1 — 2 мес позже, чем доношенным детям; • до 3 мес дают только осветленные со'ки, соки с мякотью и фруктовое пюре можно вводить после 3 мес; • печень и мясной фарш используют в питании с 5—5,5 мес (для профилактики железодефицитной анемии); • все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества (соки с 3—5 капель, кашу и пюре — с 1/2 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8—10 дней. Примерный режим для недоношенных с различной массой тела при рождении — см. табл. 5. Суточный объем пищи недоношенного ребенка можно определить с учетом его потребностей в килокалориях на 1 кг массы, которая составляет в 1-й день 30—35 ккал, к 5-м сут — 50, к 10-му дню — 100, в 2 нед —110—120, к 1 мес — 140—150 ккал. У детей старше 1 мес расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории) (см. табл. 4).
54 Табл. 5. Режим дня недоношенных детей первого года жизни (в зависимости от массы тела при рождении) |Возра|Масса тела, г | |ст, | | |мес | | | |1000-1749 |1750-2500 | |От 1 7 кормлений через 3 ч, днев- До | |2—2,5 мес 7 кормле-до 3—4 ной сон по | |2,5 ч 4 раза, ний, затем б кормлений |
От 3—4 6 кормлений через 3,5 ч, до б—7 дневной сон по 2—2,5 ч 4 раза, бодрствование 30—40 мин, после 5 мес дневной сон по 2 ч 15 мин 4 раза, бодрствование до 1 ч, ночной сон 6—7 ч От 6—7 5 кормлений через 4 ч, до 9—10 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 1,5—2 ч, ночной сон 6—8 ч От 9—10 5 кормлений через 4 ч, до 12 дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование 2ч — 2ч 15 мин, ночной сон 6—8ч До 5 мес б кормлений через 3,5 ч, затем 5 — через 4 ч, дневной сон по 2,5 ч 3 раза, бодрствование до 1,5ч, ночной сон 6—7 ч
5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 2 ч 3 раза, бодрствование до 2 ч, ночной сон 6—8 ч 5 кормлений через 4 ч, дневной сон по 1.5—2 ч 3 раза, бодрствование 2,5 ч, ночной сон 6—8 ч
Рекомендации по уходу Практически здоровые недоношенные дети с массой при рождении более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7—8-й день жизни. Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписываются домой в возрасте 1—3 мес. У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно- гигиенического режимов. Комфортный температурный режим предусматривает следующее: • температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22—24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей; • детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и
55 других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето; • гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных — 38—37,5°С, к 2 мес снижается до 37—Зб°С, продолжительность — 5—7 мин. При раздражениях на коже и до эпи-телизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2—3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно; • прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20—30 мин и постепенно увеличивая до 2—3 ч, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500—3000 г, продолжительность первой прогулки — 10—15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1—2 ч в день при температуре до -10°С. Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2—3 нед, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин. Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни. В 3 нед—1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2—3 мин 1—2 раза, затем 3—4 раза в день. С 1—1,5 мес проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2—3 мес детям, родившимся массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг — после 5—6 мес. С 7—9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей. Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3—7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8—9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание коточек на счетах, нанизывание колец на палочки). Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает: • проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2—3 раза в день); • обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контак-' том с ребенком, частую (2—3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;
56 • ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками; • строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи; • аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша. Методика его проведения такая же, как у доношенных (см. уход за новорожденным в разделе «Обслуживание новорожденного ребенка»); • медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3—4 мес и в периоды эпидемических вспышек ОРЗ; • создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).
Проблемы недоношенных детей
Медицинские проблемы. Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации. Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, с более высокой (в 20—25 раз) летальностью. Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше, чем доношенного, и в структуре неонатальной смертности составляет более 55 %. Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющих массу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г. У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % — неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота). В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное диспансерное наблюдение. Основные задачи диспансерного наблюдения: • максимально длительное сохранение грудного вскармливания; • контроль за выполнением режима дня и питания; • повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж); • профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витамин dz по 500—1000 ME в день в течение 2 лет (кроме летних месяцев) — и железодефицитной анемии (см. Рахит, Анемии); • проведение профилактических прививок по индивидуальному графику. Социальные проблемы заключаются прежде всего в том, что для выхаживания недоношенных детей требуются очень большие материальные затраты. Создание перинатальных центров, специализированных отделений I и II уровней выхаживания, совершенствование реанимационной помощи недоношенным детям способствовали повышению процента выживания недоношенных с очень низкой и крайне низкой массой тела. Вместе с тем это привело к увеличению коли-
57
чества детей с тяжелой патологией (врожденные аномалии, неврологические нарушения, глухота и т.д.) и инвалидов (до 20 %) и возникновению новой проблемы — необходимости длительной реабилитации этих детей. Основным критерием оценки отдаленных последствий у недоношенных детей является частота нервно-психических нарушений — умственные или личностные дефекты, которые мешают им адаптироваться в окружающей среде (детский церебральный паралич, дефекты слуха и зрения, требующие обучения в специальных школах). Неблагоприятный исход зависит не только от массы тела, гестационного возраста, осложнений беременности и родов, но и от социально- экономического статуса семьи. С учетом тяжести перина-тальной патологии и условий жизни ребенка должна быть разработана индивидуальная программа комплексной реабилитации — медикаментозной, физической, психосоциальной. К реабилитации ребенка с самых ранних ее этапов должна активно подключаться семья, прежде всего мать. При дефиците внимания к ребенку установлено снижение показателей умственного развития начиная с 1—2-летнего возраста. В реализации последовательной реабилитационной программы важная роль принадлежит семейному врачу, в задачи которого входит: • строгое выполнение рекомендаций стационара по продолжению лечения недоношенного на дому; • налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка, умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе и в то же время убедить их, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не предопределен; • постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении (табл. 6 и 7), своевременная коррекция возникающих нарушений (совместно с профильными специалистами); • ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).
Табл. 6. Средние месячные прибавки массы тела (г) у недоношенных в зависимости от массы тела при рождения |Месяц |Прибавка массы | | |при массе тела | | |при рождении, г | | |2500—1500|1499-1| | |г |000 г | |1-й 400 2—10-й |300 | |700 11—12-й 500 |600 | | |400 |
Табл. 7. Некоторые показатели (время появления, мес) психомоторного развития у недоношенных детей первого гола жизни в зависимости от массы тела при рождении |Показатели |Время |массе тела | | |появления |при рождении | | |(мес) при > |(г) | | |До КЮО |1501— 2001— | | |1001-1500 |2000 2500 |
Зрительно-слуховое сосредоточение 2—3 2—2,5 1.5—2 1_1,5 Удерживает голову в |3-^ |3-4 |2 | |6,5—7|6—7 |5—6 | |,5 | | | |7,5-8|7—8 |6—7 | |,5 | | | |9—12 |8—10 |7-« | |11—12|11—12 |9—10| |14—15|14—15 |11—1| | | |3 |
вертикальном положении 3—4 3—4 2 1,5_2 Поворачивается со спины на живот 6,5—7,5 6—7 5—6 5_5,5 Поворачивается с живота на спину 7,5—8,5 7—8 6—7 6—7 Самостоятельно: садится 9—12 8—10 7—8 6—7 стоит 11—12 11—12 9—10 9 ходит 14—15 14—15 11—13 11—12 Начинает произносить слова 12—14 12 11—12 11—12
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5