ОБСЛУЖИВАНИЕ РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Основы физиологии
Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформирован механизм грудного вскармливания, налаживается наиболее тесный контакт матери с ребенком, происходит очень интенсивное физическое, психомоторное, интеллектуальное развитие. В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере определяющий уровень физического развития и состояния здоровья в последующие возрастные периоды. Для грудного периода характерны следующие особенности. Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма. Развитие идет гетерохронно, по мере созревания функциональных систем и механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания свидетельствует о высокой пластичности организма ребенка, что позволяет соответствующими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклонения в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп физического развития приходится на 2—4-й мес жизни. Он обеспечивается высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов, а относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое время единственной пищей для ребенка является грудное мо- 61 локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки физического, психомоторного и интеллектуального развития. Тесная взаимосвязь и взаимозависимость физического и нервно-психического развития с состоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптимальный уровень нервно-психического развития — один из компонентов и хорошего физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток, что отражается и на уровне психомоторного развития. Первый год жизни — период быстрого психомоторного развития. За год ребенок проходит очень большой путь — от полной беспомощности на первом месяце жизни до понимания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить, играть, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-психическое развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102).
. За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела — втрое. В первые месяцы жизни также заметно увеличивается подкожный жировой слой, который достигает максимума к 9 мес. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и делает понятной большую частоту рахита у детей этого возраста. Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала. Длительность бодрствования увеличивается медленно — от ,30—40 мин в 1 мес до 2—3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм бодрствования и сна, а к 2—3 мес — дневной ритм и правильная последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка общая продолжительность сна составляет 15—16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986) предложил формулы расчета часов сна в сутки: для детей первого года жизни:
22 - (1/2 х m), где m— число месяцев жизни; для детей старше года:
16 - (1/2 х n), где n — число лет жизни. В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3—4 раза по 1,5—2 ч, с 9—10 мес — 2 раза по 2—2,5 ч, с 1,5—2 лет — 1 раз в течение 2,5—2 ч. На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е. последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В течение ночи отмечается несколько полных циклов, длительность которых с возрастом меняется. В первые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает около 50 % всего времени сна, после 3—5 лет — 22—30 %. Фазе быстрого сна свойственны физиологические миоклонии — мелкие быстрые подергивания отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше. Осмотр здорового ребенка
См. Обслуживание новорожденного ребенка.
Питание и кормление
Грудное вскармливание Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни является материнское молоко, так как основные пищевые вещества — белки, жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим бактерицидные вещества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует формированию контакта ребенка с матерью. Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния здоровья матери, ее режима и диеты. Диета и режим кормящей матери Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100—130 г белка, 100 г жира, 400—500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180—200 г мяса, 50 r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить, что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока! Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8—9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Кормящая мать по возможности не должна принимать лекарства, так как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии). Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом предупреждают гипогалактию. Однако она нередко развивается и у женщин, придерживающихся режима и рационального питания. Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. •
Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4—5-й день после родов. Чувствительность сосков — одна из проблем первого периода кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неумелым прикладыванием ребенка к груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления на разные участки соска. Другая причина — недостаточное питание, в результате которого голодный ребенок сосет более активно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди. Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой: • избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом; • не пользоваться кремами и аэрозолями; • после кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они высохли на воздухе; • держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью; • следить за тем, чтобы соски всегда были сухими. Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие причины. Возможно, у ребенка молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью. Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствие дома, о будущем уходе за малышом. Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей. Кормление ребенка материнским молоком может быть противопоказано по причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка. Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию: • септические состояния; • активная форма туберкулеза;
64 • тиф и малярия; • злокачественные новообразования, лейкемия; • болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией; • врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа); • послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов; • прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на организм новорожденного. Относительные противопоказания к грудному вскармливанию: • болезни сердца с недостаточностью кровообращения; • выраженные формы гипертиреоза; • хроническая недостаточность питания у матери; • гнойный мастит. В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуются объемным методом расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2—4 мес — 1/6, в последующем — не более 1 л. Дети первого года жизни вскармливаются 6—7 раз в сутки с перерывом между кормлениями 3—3,5 ч с 6—6,5-часовым ночным перерывом. В возрасте от 1 до 5 мес дети в основном должны получать питание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день. Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную деятельность органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка нецелесообразно, а в случае беспокойства можно дать ему несколько чайных ложек кипяченой воды. Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и, находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои потребности, хорошо прибавлять в массе. В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду (неподслащенную) по 30—50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2- го мес в рацион ребенка вводят фруктовые соки с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес — 50 мл. В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а с 3—3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико- 65 совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый, томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям грудного возраста не рекомендуется из-за повышенного содержания глюкозы, которая усиливает процессы брожения в кишечнике. Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый, черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам — оранжевые соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный. Наряду с натуральными можно использовать и консервированные соки, выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в те возрастные периоды, что и свежие. С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово- ягодные консервы для детского питания. Фруктовое пюре вводят в рацион ребенка начиная с 3—5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес. С 3—4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400—500 ЕД витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит). С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с 3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источники витаминов группы В. В 4,5—5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять желток, сваренный вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возможность аллергизации организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции питания. Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5—5 мес должен получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки — 5—5,5 мес. При введении прикорма следует соблюдать следующие правила: • давать прикорм перед кормлением грудью; • вводить прикорм постепенно, начиная с 1—2 чайных ложек, в последующем заменяя полностью прикормом одно кормление по истечении 7—10 дней; • переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому; • блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка к жеванию; • при получении ребенком любого прикорма дополнительно на значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм, для чего используют творог, желток, мясной фарш и др. Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией, недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при этом последний не должен составлять более 1/2 общего объема блюда. Через 10—14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй прикорм — 5 % манную кашу, которая со временем заменяется 8—10 % кашей на цельном коровьем молоке. Хорошо готовить смешанные каши из муки различных круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 % сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при запорах — овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов и круп. С б—6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30—50 мл) с сухариком из белого хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же возраста назначают мясной фарш, начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в неделю — рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского питания. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) различной степени измельченности. Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1—2 мес раньше. С 8 мес вводят третий прикорм — еще одно кормление грудью заменяют цельным молоком или кефиром с сухариком или печеньем. С 10 мес вводят четвертый прикорм — кефир или цельное молоко. Ребенку 9—10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года — в виде паровой котлеты. С 11—12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным молоком. Угасание лактации наступает на 3—4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней ограничивается количество жидкости. Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеварения, при проведении профилактических прививок. Для оценки эффективности вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и соответствие их возрастным потребностям ребенка). Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его хорошие, физическое и нервно-психическое развитие
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
