Пролактин-синтезирующая аденома гипофиза

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Неврологии

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

История болезни

***********************

ДИАГНОЗ

Основной: Гигантская соматоторопный гормон и пролактин-синтезирующая аденома гипофиза

Осложнения: Первичная атрофия зрительных нервов, левосторонний амавроз. Акромегалия.

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, средней тяжести, фаза декомпенсации.

                                    Диабетическая нефропатия, стадия начальных структурных изменений, ХПН 0

                                    Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

                                    Нормохромная анемия сложного генеза

Куратор

Студент 407 группы

Стариков

Александр

Сергеевич

Сыктывкар

2005

Фамилия: ******

Имя:********

Отчество: *******

Возраст: 58 года

Пол : женский

Семейное положение : вдова

Образование : среднее .

Место работы:  Пенсионер

Место жительства : п.**********, *********

Дата поступления в клинику : 17.01.2005

Дата курации:  24.02.05-28.02.05

Жалобы.

Больная предъявляет жалобы на:

• Периодические головные боли в лобной области
• Снижение остроты и сужение полей зрения на правый глаз, отсутствие зрения на левый глаз
• Увеличение пальцев кистей и стоп, носа и ушных раковин в течении последних 14-15 лет
• Постоянную сухость во рту
• Кожный зуд
• Слабость, утомляемость

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с1990-1991 лет, когда впервые окружающие отметили у нее изменение черт лица (увеличение носа и ушей), утолщение пальцев рук. По этому поводу к врачу не обращалась.  В 1999 у пациентки появились сильная жажда, кожный зуд, слабость. Она обратилась в Летскую участковую больницу, где был диагностирован сахарный диабет второго типа и было назначено лечение глибенкламидом. Лечащим врачом было отмечено наличие симптомов акромегалии и предложено обследование в Диагностическом центре г. Сыктывкара, от которого больная отказалась.

В 2003 году произошла декомпенсация диабета и возникло состояние прекомы, больная была направлена на лечение в эндокринологическое отделение КРБ, где была диагностирована аденома гипофиза. По результатам обследования больная переведена на инсулин (протофан – 24 ед/сут, актрапид – 12 ед/сут). В этом же году пациентка впервые отметила у себя значительное снижение остроты зрения. 19 декабря 2004 больная поступила на плановое обследования для коррекции лечения в эндокринологическое отделение КРБ, откуда 17 января переведена в отделение нейрохирургии для оперативного лечения.

Анамнез жизни.

**********  родилась 20 февраля 1946  в поселке Якунь-Ель Прилузского района Коми АССР первым ребенком в семье колхозников. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет  пошла в школу, закончила 10 классов, затем пошла работать приемщиком леса на лесосплавное предприятие, где работала до 1996 года.

Проживает в собственном доме  п.Якунь-Ель. Дважды была замужем, второй муж умер 3 года назад. Имеет 2-х сыновей от первого брака, и одного от второго.

Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность снижена.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп,. Гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический анамнез: Менархе в 12 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные, безболезненные. 8 беременностей: 3 закончились срочными родами, 5 абортов. Менопауза с 51 года.

Наследственность: сахарный диабет 2 типа у матери.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Общий осмотр

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка не изменена, осанка – легкая сутулость.

Антропометрия: рост – 150 см, вес- 60кг Индекс Брока – 42,5 кг, индекс Кетле – 26,6 кг/м2. (избыточная масса тела), индекс Талия/Бедро – 0,89 (абдоминальный тип распределения подкожно-жировой клетчатки)

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, тургор их снижен, высыпания отсутствуют, на коже голеней – множественные расчесы  Волосы не изменены, ногти на пальцах рук – гладкие, «полированные». Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена -  толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки –3-3,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями и  околоушные лимфатические узлы справа и слева безболезненные, округлые, размером до 0,5 – 1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями, количеством 6-7. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова округлой формы, выражение лица спокойное. По линии роста волос имеется заживший послеоперационный рубец Черты лица грубые, увеличены нос и ушные раковины. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий, яремные вены не набухшие . Щитовидная железа пальпируется – уплотнения отсутствуют, размеры долей не превышают размеров дистальной фаланги пациентки.  При осмотре верхних конечностей отмечается выраженное увеличение и утолщение пальцев кистей. При осмотре нижних конечностей – увеличение в размерах и утолщение пальцев стоп.(со слов больной за последние 10 лет перешла с 38 на 42 размер обуви). Суставы не изменены,  пассивные и активные движения  совершаются в них в полном объеме, мышечная система не изменена.

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900,  направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1 см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 16 мин-1

Пальпация грудной клетки:  грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -  3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон

                                                Нижняя граница легких