Рефераты. Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз















История болезни

Клинический диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, common-тип, первично-активная фаза, период выраженных клинико-гематологических проявлений. CNS-негативный

 



Жалобы, предъявляемые больным:

На момент курации больной и его мама жалоб не предъявляют.


История настоящего заболевания:

Впервые ребенок заболел в начале октября 2009 года. Поднялась температура до фебрильных цифр, появилось слизистое отделяемое из носа. 13.10.2009 года – закрытый перелом левой лучевой кости. С данных суток постоянный субфебрилитет, с эпизодами подъёма температуры до 39 С, без катаральных явлений. 21.10.2009 года ребенок был госпитализирован ЦРБ (так как мальчик гостил у бабушки в Рыбной слободе). В стационаре больному был назначен Цефтриаксон, 22.10.2009 на коже туловища и конечностей появилась сыпь без зуда, антибиотик был отменен. Был назначен Фенистил – без положительной динамики.

24.10.2009 года ребенок был направлен в ДРКБ, госпитализирован в педиатрическое отделение. Исходя из данных ОАК (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения) от 23.10.2009 года, а также клинической картины в виде интоксикационного синдрома – субфебрилитет без катаральных явлений, не исключалось системное заболевание крови. Данное предположение было подтверждено ОАК от 26.10.09 года, когда впервые были обнаружены бластные клетки (12%).

26.10.2009 года ребенок переведен в онкогематологическое отделение ДРКБ, где в настоящее время проходит лечение по ALL-BFM-2000 Protokoll I.


Анамнез жизни

Внутриутробный период и период новорожденности:

Ребенок от I беременности, протекавшей на фон токсикоза в I триместре, угрозой выкидыша на раннем сроке. Роды I срочные незрелым плодом. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Гестационный пиелонефрит. Риск ВУИ. Выписан на 6 сутки с диагнозом: СДР смешанного генеза. Ателектазы лёгких. Церебральная ишемия II степени в форме мышечной гипотрофии. Пирамидная недостаточность. Поражение V пары черепных нервов справа по периферическому типу.

– вес при рождении 3100 гр;

– рост 51 см

– закричал сразу

– родовых травм нет.

Вскармливание: к груди приложили через 2 часа, грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

Психофизическое развитие ребенка:

·                    голову держит с 2 месяцев

·                    сидит с 6 месяцев;

·                    начал ходить с 1 года 1 месяца;

Перенесённые заболевания:

ОРВИ. Травм не было.

Профилактические прививки: прививки по календарю.

Аллергический анамнез:

Аллергическая реакция на Цефтриаксон в виде сыпи на коже. На другие лекарственные средства, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных аллергических реакций не было. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больного никто не приезжал. Контакта с туберкулёзом не было.

лимфобластный лейкоз лечение заболевание

Данные физических и инструментальных методов исследования

Настоящее состояние больной (26.10.2009)

Общий вид больной:

Общее состояние тяжелое засчет: анемического, гиперпластического, интоксикационного синдромов

Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. На осмотр реагирует негативно. Телосложение правильное. Температура тела: 36.6 С, масса = 10.9 кг.

Кожные покровы:

Кожа бледная, эластичная, сухая. Подкожных кровоизлияний, шелушения, сыпи нет.

Слизистые оболочки:

Слизистые губ, носа, век, нёба бледные, чистые. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированны. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Тургор тканей снижен.

Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпаторно выявляется микрополиаденопатия (лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные).

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненность при ощупывании мышц голени. Сила мышц снижена.

Кости: Осанка правильная. Искривлений позвоночника нет.

Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации – болезненность в области голеней. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледной окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные. (За исключением лучезапястного левого сустава – закрытый перелом 13.10.2009)

Болезненности при ощупывании, при пассивных движениях, хруста, флюктуации нет.

Исследование нервной системы

Контакт с окружающими, интеллект

Больной на контакт не идет, капризен, раздражителен.

Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна

Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.

Нормальные рефлексы со слизистых оболочек.

Корнеальные, глоточный рефлексы сохранены.

Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.

Состояние вегетативной нервной системы:

Дермографизм – красный неразлитой. Время появления 18 сек, время исчезновения-2 минуты.

Менингеальные симптомы:

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Органы дыхания

Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 27 (обусловлено интоксикационным и анемическим синдромом, гипоксия). Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

 

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких:

линия

справа слева

lmedioclavicularis

axillaris anterior

axillaris media

axillaris posterior

scapularis

paravertebralis

VI ребро –

VII ребро VII ребро

VIII ребро VIII ребро

IX ребро IX ребро

X ребро X ребро

ост. отрTr XI. ост. отрTr XI.

 


Подвижность нижних краев легких

 

Топографическая линия

 

Подвижность нижнего края легкого (см)

Правого

Левого

вдох

выдох

суммар

вдох

выдох

суммар


среднеключная

среднеподмышечная

лопаточная

2

3

2

2

3

2

4

6

4

-

3

2

-

3

2

-

6

4


Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова отрицательные.

Аускультация легких: Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)

Органы кровообращения

Осмотр и ощупывание сердечной области:

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца.

·                    Правая – на 0.5 см латеральнее правой парастернальной линии в IV-ом межреберье;

·                    Левая – в V-ом межреберье на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии;

·                    Верхняя – во II межреберном промежутке

·                    Поперечный размер относительной тупости сердца – 10 см.

Страницы: 1, 2, 3



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.