При объективном обследовании необходимо обратить внимание на следующие симптомы: блефариты, фликтены, туберкулиды на коже, сухость кожных покровов, пониженное питание, увеличение периферических лимфатических узлов. При исследовании органов дыхания особое внимание обращают на паравертебральное и парастернальное пространство (область проекции корня легкого). Для диагностики туберкулезного перитонита и мезаде-нита важное значение имеют осмотр и пальпация живота, а для выявления начальных туберкулезных изменений в костно-суставном аппарате — осмотр всей костной системы.
Для правильного диагноза туберкулеза у ребенка большое значение имеют также туберкулинодиагностика и рентгеновское исследование.
Туберкулинодиагностика применяется для раннего выявления туберкулеза (вираж туберкулиновых реакций) и гиперергии, отбора детей для ревакцинации БЦЖ. Для этих целей употребляют старый туберкулин Коха (АТК) или очищенные туберкулины (РРД-Л — очищенный белковый дериват) в дозе 5 или 2 международные туберкулиновые единицы (ТЕ).
Вираж туберкулиновых реакций — это переход отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ в положительную; интервал между пробами не должен превышать 12 мес.
До января 1975 г. с целью раннего выявления туберкулеза среди детского населения применялась накожная проба Пирке, с января 1975 г. по приказу Министерства здравоохранения СССР с этой целью применяется более чувствительная внутрикожная проба Манту, которую ставят 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес. Использование пробы Пирке при массовом обследовании отменено, с целью клинической диагностики в диспансерах и стационарах применяется проба Манту с различными разведениями туберкулина и градуированная кожная проба Пирке.
Для пробы Манту используют готовые ампулированные растворы ППД-Л (сухой очищенный туберкулин отечественного производства) с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл, стерильность которых гарантирована добавлением 0,01% хинозола. Результат пробы Манту проверяют через 72 ч, реакция считается положительной при инфильтрате размером 5 мм и более, при этом не учитывается гиперемия вокруг инфильтрата. Пробу Манту ставят 1 раз в год. Накожная градуированная проба делается разведенным туберкулином Коха (100%, 25%, 5%, 1%). При массовой вакцинации детского населения БЦЖ туберкулиновыми пробами выявляется как послевакцинная, так и инфекционная аллергия, для их разделения следует учитывать, что инфекционная аллергия дает более выраженные реакции, чем поствакцинальная. Поствакцинальная аллергия развивается в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, через год у 70—80% детей проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л становится отрицательной, у некоторых детей она дает сомнительный результат в виде инфильтрата размером 2—4 мм или гиперемии без инфильтрата. При наблюдении в динамике послевакцинальная аллергия ослабляется, при инфекционной аллергии наблюдается стойкое сохранение или усиление туберкулиновой чувствительности.
При накожной градуированной пробе инфекционная аллергия дает положительный результат на цельный туберкулин Коха и все разведения туберкулина, тогда как при послевакцинальной аллергии — слабая реакция на 100 и 25% туберкулин, а на 5 и 1 % — отрицательная.
Лечение туберкулеза у детей должно быть комплексным, длительным, оно более эффективно в ранние сроки заболевания. Дети, больные туберкулезом, должны максимально пользоваться свежим воздухом в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, в прохладную погоду — регулярное проветривание. Следует создать для детей условия, повышающие эмоциональное состояние, что ускоряет выздоровление. После лечения в стационаре дети направляются в санатории. В санаторных условиях при длительном лечении детям разрешаются занятия по школьной программе с сокращенным учебным днем (по 3—4 ч) в утренние часы. Покой и движения с учетом состояния больного должны чередоваться в распорядке дня.
Большое значение для выздоровления имеет полноценное питание, однако не следует перекармливать детей. Суточная энергетическая ценность пищи увеличивается на 15—20% против физиологической возрастной нормы. Энергетическая потребность ребенка обеспечивается белками на 15—20%, жирами на 25— 35%, углеводами на 45—50%. В питании должны быть полноценные продукты: мясо, молоко и молочные продукты, овощи и фрукты. Важно, чтобы пища была разнообразной и вкусно приготовленной.
Для лечения больных применяются специфические антибактериальные препараты первого ряда: тубазид внутрь по 0,008— 0,01—0,015 г/кг (суточная доза не более 0,5 г); фтивазид по 30— 40 мг/кг в сутки; стрептомицин внутримышечно по 0,015— 0,02 г/кг (суточная доза не более 1 г), ПАСК внутрь по 0,15 г/кг (суточная доза не более 10 г). Стрептомицин вводят 1 раз в сутки, тубазид и ПАСК дают в 2 или 3 приема.
При первичной туберкулезной инфекции назначают тубазид или фтивазид и ПАСК на 4—6 месяцев, при бронхоадените — до 6— 9 месяцев.
Детям с активными формами туберкулеза сначала назначают 3 препарата первого ряда. Лечение стрептомицином продолжается от 2—3 месяцев при неосложненных формах до 5—6 месяцев при гематогенно-диссеминированных. После отмены стрептомицина продолжают лечение тубазидом и ПАСК до 12 месяцев, при диссеминированных процессах — до 1 года—11/2 лет. После основного курса лечения проводятся профилактические осенне-весенние курсы.
Под влиянием лечения проходит интоксикация, нормализуется температура и кровь, дети прибавляют в массе тела. При длительном, хроническом течении туберкулеза и отсутствии эффекта от лечения препаратами первого ряда назначают препараты второго ряда (резервные), можно присоединить один или несколько препаратов второго ряда к основному лечению. К препаратам второго ряда относятся этионамид, циклосерин, пиразинамид, рифадин, этамбутол. Препараты второго ряда можно назначать в сочетании с тубазидом. Суточные дозы этих препаратов следующие: этионамид — 0,01—0,02 г/кг, циклосерин — 0,01—0,02 г/кг, пиразинамид — 0,02—0,03 г/кг, этоксид — 0,05—0,06 г/кг, тибон — 0,0015 г/кг, рифадин (рифампицин) — 0,008—0,01 г/кг, этамбутол — 0,2—0,25 г/кг. Препараты второго ряда назначают на срок от 4—6 месяцев до 1 года.
Для ускорения лечения при инфильтративно-пневмонических и ателектатических изменениях в легких, диссеминации, казеозных лимфаденитах, туберкулезе легких, плеврите, менингите назначают предиизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки (суточная доза не более 10—25 мг) в течение 1—2 месяц. При туберкулезе бронхов в виде аэрозолей применяют специфические препараты, кортикостеройды и протеолитические ферменты. При посттуберкулезных пневмосклерозах, бронхоэктазиях, туберкулемах применяют хирургическое лечение — сегментарные, долевые резекции легких. При туберкулезном менингите применяют все 3 препарата первого ряда в удвоенной дозе в течение 4 месяцев (под контролем исследования спинномозговой жидкости), затем в течение 10—12 месяцев — 2 препарата (тубазид и ПАСК). При хроническом течении туберкулезного менингита используют препарат второго ряда на фоне лечения тубазидом. Из дополнительных лекарственных средств назначают витамины В1, B6, С, хлорид кальция, рыбий жир, из стимулирующих средств переливание плазмы, крови.
Профилактика. Неспецифическая профилактика туберкулеза у детей состоит в предупреждении заражения от больных туберкулезом. В нашей стране проводится большая работа по выявлению больных туберкулезом и их лечению, что позволило значительно снизить заболеваемость туберкулезом.
В Советском Союзе с 1925 г. проводится вакцинация детей вакциной БЦЖ. В результате вакцинации смертность детей от туберкулеза практически сведена к нулю, резко снизилась заболеваемость детей, уменьшилось число случаев с проявлениями милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.
Многолетними исследованиями доказано, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость туберкулезом среди вакцинированных в 5—10 раз по сравнению с невакцинированными.
С 1962 г. используют внутрикожный метод введения вакцины как наиболее эффективный, дающий высокую напряженность иммунитета. В пашей стране изготовляется сухая вакцина БЦЖ для внутрикожного введения; она обладает выраженной иммуногенностью и низкой реактогенностью; срок ее годности 12 месяцев. Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦШ, или 20 доз по 0,05 мг. В 1 мг вакцины содержится 6 млн. микробных тел. Сухую вакцину разводят перед употреблением физиологическим раствором из ампул по 2 мл, одна прививочная доза содержится в 0,1 мл. Разведенная вакцина должна применяться тотчас же или не позднее 2—3 часа с момента разведения. Кожу на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча обрабатывают 70% спиртом. Вакцину вводят строго внутрикожно, так как ее попадание под кожу может вызвать холодный абсцесс. При правильном введении 0,1 мл разведенной вакцины БЦЖ образуется белая папула диаметром 5—8 мм. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу.
Вакцинацию начинают у новорожденных детей на 5—7-й день жизни. Вакцинацию не производят, если у ребенка имеются родовая травма, температура свыше 37,5° С, заболевание (пиодермия, омфалит, острое респираторное заболевание, резус-конфликт и др.). Недоношенных детей можно прививать при их хорошем состоянии и массе тела не менее 2 кг.
Ревакцинацию производят при отсутствии инфицированности (отрицательная проба Манту) детям в возрасте 61/2—7 лет (1-й класс), 12 лет (5-й класс), 16—17 лет (10-й класс). В последующем ревакцинация проводится с интервалом в 5—7 лет до 30-летнего возраста. Противопоказаниями для ревакцинации являются инфицированность туберкулезом, аллергические, кожные, инфекционные заболевания, эпилепсия, гипертония.
Вакцинацию и ревакцинацию производит средний медицинский персонал после специальной подготовки (под контролем врача противотуберкулезного диспансера). Для новорожденных следует выписывать 15—20 ампул БЦЖ в месяц на родильное отделение, для школьников — 1 ампулу БЦЖ на 10 человек.
Xимиопрофилактика. Первичная химиопрофилактика проводится неинфицированным детям с отрицательной пробой на туберкулин при выявлении контакта с бациллярным больным, вторичная — детям инфицированным, но без признаков заболевания, при ослаблении защитных сил организма. Под влиянием химиопрофилактики число заболеваний туберкулезом уменьшается в 5—7 раз.
Химиопрофилактику проводят тубазидом в течение 2—3 месяцев каждого года, в более опасных случаях — по 3 месяца 2 раза в год; доза тубазида — 5—8 мг/кг. Тубазид лучше переносится в сочетании с витаминами В6, В1. При непереносимости тубазида назначают фтивазид или метазид либо ПАСК и другие противотуберкулезные препараты.
Специфическая профилактика должна сочетаться с неспецифической — укреплением организма ребенка путем полноценного питания, хороших условий среды, физкультуры и закаливания.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
