При гладком течении бронхоаденита под влиянием лечения через 6—12 месяцев происходит обратное развитие воспалительных изменений, нередко кальцинация узлов, в которых микобактерии туберкулеза могут долго сохраняться и при неблагоприятных условиях снова вызвать обострение процесса.
При осложненном бронхоадените возможно развитие туберкулеза бронхов, так как лимфатические узлы тесно прилежат к стенке трахеи и бронхов. В стенке трахеи и бронха вследствие некроза образуется свищ, что ведет в дальнейшем к бронхолегочным поражениям. При полном закрытии просвета бронха развивается ателектаз со специфическим или неспецифическим воспалением в спавшемся участке легкого с последующим фиброзом и бронхоэктазами. Это нередко требует операционного лечения. Очень важно методом бронхоскопии своевременно выявить поражение бронха.
Плевриты. В детском возрасте экссудативные серозные плевриты обычно имеют туберкулезную этиологию, у 60—80% больных из экссудата высевают микобактерии туберкулеза. Заболевание развивается на фоне выраженной аллергии. Начало болезни острое, с высокой температурой (до 38—39°С), старшие дети иногда жалуются па боль в боку. Высокая температура держится в течение 2 недель, затем снижается до сузфебрильной. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, над экссудатом при перкуссии определяется абсолютная тупость, выслушивается ослабленное дыхание, в нижнем отделе дыхание отсутствует. В крови повышенный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ; туберкулиновые пробы положительные. При рентгеновском исследовании — интенсивное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой, сверху ограниченное вогнутой линией; органы средостения смещены в здоровую сторону. При большом скоплении экссудата вогнутая линия отсутствует. При плевральной пункции получают серозную жидкость с большим количеством белка, из форменных элементов преобладают лимфоциты, проба Ривальта (на белок) положительная. Течение экссудативных плевритов благоприятное, через 12—14 дней температура снижается, при специфическом антибактериальном лечении через 3—4 недели экссудат полностью рассасывается. Для ускорения рассасывания и более быстрого излечения применяют кортикостероидные гормоны. Плевральный выпот может возникнуть и в междолевых щелях, обычно на фоне первичного комплекса или бронхоаденита. В туберкулезный процесс может вовлекаться медиастинальная плевра с образованием фибринозного экссудата, на рентгенограммах определяется картина «дымовой трубы».
Милиарный туберкулез у детей встречается редко, так как современные методы лечения предупреждают развитие этой формы болезни. Милиарный туберкулез может протекать в виде следующих форм:
1. Менингеальная форма с постепенным повышением температуры, вялостью, головными болями, рвотой, менингеальными симптомами (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), в спинномозговой жидкости обнаруживают увеличенное содержание белка, лимфоцитов, в пленке, выпавшей при стоянии жидкости, микобактерии туберкулеза.
2. Тифоидная форма: температура неправильного типа, вялость, похудание, кашель, печень и селезенка увеличены. Диагноз подтверждается рентгенографией, выявляющей милиаризацию по всем легочным полям.
3. Легочная форма наблюдается редко, обычно к ней присоединяется менингит. У больных преобладают легочные явления: одышка, цианоз, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы, в области корня легкого определяются симптомы бронхоаденита, температура повышена. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования. Туберкулиновые пробы в разгаре милиарного туберкулеза могут быть отрицательными.
Казеозная пневмония, так же как и милиарный туберкулез, встречается редко.
Клинические формы туберкулеза у старших детей и подростков имеют сходство с туберкулезом взрослых. У детей, чаще в периоде полового созревания (у девочек в возрасте 12—14 лет, у мальчиков—16—18 лет), наблюдаются инфильтративно-пневмонические, очаговые, хронические диссеминированные и кавернозные формы, протекающие бурно, с двусторонним поражением и наклонностью к распаду. Начало болезни может быть постепенным и незаметным для больного и окружающих, что необходимо учитывать при углубленных осмотрах школьников и учащихся производственно-технических училищ.
Туберкулезный менингит в настоящее время встречается редко. При раннем и правильном лечении заболевание заканчивается выздоровлением; в прошлом эта форма туберкулеза всегда заканчивалась летально. Менингит — заболевание вторичное, развивающееся на фоне туберкулезного поражения. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на мягких оболочках основания мозга. Сначала поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга, где образуется спинномозговая жидкость. В сосудистых сплетениях возникают специфические гранулемы из которых микобактерии по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, в мягких мозговых оболочках, вызывая бурную аллергическую реакцию.
Заболевание развивается постепенно, в редких случаях у детей раннего возраста менингит начинается остро, чаще весной. При менингите отмечаются повышение температуры, головная боль, иногда тугоподвижность шеи, катаральное состояние верхних дыхательных путей, сонливость, вялость. Ребенок теряет интерес к играм, к общению с товарищами, понижается его успеваемость в школе, появляется склонность к уединению. Общее состояние остается еще удовлетворительным, но головная боль нарастает, присоединяется рвота. При обследовании ребенка обнаруживают повышение температуры, диссоциацию между пульсом и температурой (брадикардия при повышенной температуре), аритмию, колебания артериального давления, нарушение ритма дыхания. На коже лица и туловища в связи с вазомоторными расстройствами появляются пятна Труссо — покраснение сменяется побледнением. Увеличивается потоотделение, наблюдается общая гиперестезия. Постоянным симптомом менингита наряду со рвотой являются контрактуры вследствие раздражения корешков воспалительным процессом и повышенным давлением спинномозговой жидкости. Контрактуры проявляются в виде повышения тонуса мышц затылка, туловища, живота, что клинически выражается ригидностью затылка, опистотонусом и втягиванием живота. Ригидность затылка вызывает характерное для менингита закидывание головы назад; попытка нагнуть голову вызывает боль. Важным диагностическим симптомом является симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются разогнуть в коленном; при менингите ощущается повышенное сопротивление, нога в коленном суставе не разгибается. Положительны и симптомы Брудзинского: верхний — при резком сгибании головы ноги сгибаются и подтягиваются к животу и нижний — при сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая также сгибается.
Без лечения через 10—14 дней с момента появления менингеального синдрома больной теряет сознание, наступает коматозное состояние с расстройством глотания, нарушением функции тазовых органов и смертельным исходом (на 19—21-й день болезни).
Для диагностики туберкулезного менингита большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция выявляет повышение давления от 300 до 500 мм вод. ст. (в норме 100—200 мм вод. ст.). Увеличивается содержание белка от 0,6 до 1,5—2 г/л (в норме 0,2—0,3 г/л), цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мкл, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 5 лимфоцитов в 1 мкл), снижен уровень сахара (в норме 400— 600 мг/л) и хлоридов (в норме 6—7 г/л). При стоянии жидкости в ней выпадает нежная паутинообразная пленка, в которой нередко находят микобактерии туберкулеза.
В крови увеличена СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, отмечаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживаются туберкулезные изменения в легком и бронхиальных лимфатических узлах. Туберкулиновые пробы положительны, но у ослабленных детей могут быть отрицательными.
При малейшем подозрении на туберкулезный менингит обязательно делают спинномозговую пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Чем раньше поставлен диагноз и начато специфическое лечение, тем лучше прогноз. В настоящее время при туберкулезном менингите у большинства больных наступает полное выздоровление.
Скрофулез. Эта форма туберкулеза наблюдается у детей в возрасте 2—3 лет, пастозных, с избыточной массой тела, на фоне экссудативного диатеза. Болезнь имеет благоприятное течение. Развивается экзематозный процесс около носа, утолщение верхней губы, фликтены, светобоязнь; отмечаются увеличение шейных лимфатических узлов, длительные риниты, бронхиты. Клинически и рентгенологически обнаруживаются признаки туберкулезного бронхоаденита. Туберкулиновые пробы резко положительные.
В последние годы у детей редко встречаются на коже папулонекротические туберкулиды и скрофулодерма (скрофулезные гуммы), которые являются абсолютным признаком туберкулеза. Туберкулез костей и суставов. Поражаются в основном позвоночник, тазобедренный и коленный суставы, реже — другие кости и суставы. Поражение костей возникает при рассеивании массивной туберкулезной инфекции гематогенным и лимфогенным путем на фоне ослабления защитных сил организма интеркуррентньши заболеваниями (корь, коклюш, вирусные инфекции и др.). Микобактерии оседают в миелоидном веществе костного мозга, где образуются туберкулезные бугорки с перифокальным воспалением и развитием неспецифической грануляционной ткани. Последняя разрастается и разрушает кость, в центре очага ткань подвергается творожистому перерождению с некрозом. При расплавлении творожистого некроза образуется туберкулезный абсцесс, процесс может из кости переходить на сустав. В позвоночнике туберкулезный остит у детей локализуется обычно в теле позвонка, реже в дужках, поперечных и остистых отростках. При туберкулезном поражении тел позвонков происходит деформация позвоночника — кифотическое искривление. У детей раннего возраста туберкулезный процесс поражает диафизы трубчатых костей с реакцией надкостницы. При костно-суставном туберкулезе симптомы нарастают медленно, ребенок теряет аппетит, быстро устает при ходьбе; отмечаются слабость пораженной конечности, гипотония мышц, вынужденное положение, при поражении позвоночника — скованность движений. Контуры пораженного сустава сглаживаются, может быть местное повышение температуры, появляются боли во время сна. Температура тела повышается до 38—38,5° С. Диагностика основана на рентгенологическом исследовании, которое в активной стадии выявляет остеопороз и другие изменения в зависимости от выраженности туберкулезного процесса.
Диагностика туберкулеза у детой основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эпидемиологических сведениях — выявлении источника инфекции, положительных туберкулиновых пробах (туберкулинодиагностика), результатах рентгенологического исследования, а также обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка, бронхов. Делают также посев любого материала, полученного от больного (мокрота, моча, экссудат, спинномозговая жидкость, промывные воды желудка, бронхов и т. д.). При отсутствии у больного мокроты провоцируют ее отделение с помощью ингаляции 15% раствора хлорида натрия в 1% растворе бикарбоната натрия, что возможно у детей школьного возраста. При отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала применяют биологический метод: патологическим материалом заражают морских свинок. По показаниям при хроническом течении бронхолегочных процессов с диагностической целью производится бронхоскопия.
Тщательно собирают анамнез, выясняют время начала болезни, ее клинические проявления, учитывают такие симптомы, как снижение аппетита у ребенка, утомляемость, похудание, повышение температуры тела. Жалоба на кашель с выделением мокроты у детей не является характерным симптомом для туберкулеза, чаще это наблюдается при неспецифических воспалительных процессах бронхолегочной системы (бронхиты, острая и хроническая пневмония). Устанавливают момент перехода отрицательных туберкулиновых проб в положительные. Большое значение имеет выявление контакта с больными туберкулезом, хроническими бронхитами, перенесшими плеврит, так как под маской этих заболеваний может протекать туберкулезная инфекция.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
