Артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 -2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.
При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
Артериальная гипертензия и больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
2.3 Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АГ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:
Лечение с немедикаментозных мер;
Польза антигипертензивной терапии доказана до 80 лет;
При появлении или «озлокачествлении» гипертонии после 60 лет исключить реноваскулярную гипертонию;
Препараты первого выбора: диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК.
ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ:
Начало терапии с половины рекомендуемой дозы;
Медленное титрование дозы с контролем показателей в положении стоя;
Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;
Избегать назначения центрально действующих препаратов из-за риска развития депрессии и псевдодеменции;
Контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;
Для улучшения приверженности - использование простых режимов лечения.
Таблица 9.
Антигипертензивная терапия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов
Сопутствующие заболевания
диуретики (низкие дозы)
ББ
ИАПФ
АРА
АБ
АК ДГП
АК БТ
Бронхиальная астма или ХОЗЛ
++
-
+
Сердечная недостаточность
!
!/-
Стенокардия
Перенесенный ИМ
Синдром слабости синусового узла
Заболевания периферических сосудов
Стеноз устья аорты
ХПН+стеноз почечных артерий
ХПН
Аденома предстательной железы
Сахарный диабет
Дислипидемия
Подагра
Запоры
Глаукома
ББ-бета-адреноблокаторы
АК-антагонисты кальция
ДГП-АК дигидропиридинового ряда
БТ-АК бензотиазелинового ряда
АБ-альфа-адреноблокаторы
ИАПФ-ингибиторы АПФ
АРА-антагонисты рецепторов ангиотензина II
«++»-препараты выбора
«+»-могут быть добавлены
«!»-применять с осторожностью
«-»- противопоказаны
Глава 3. Гипертензивный криз
Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертензивный криз (ГК).
Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный (гипертонический) криз», а при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом», или собственно «гипертензивным (гипертоническим) кризом».
3.1 Причины возникновения и патогенез
Наиболее часто ГК возникает при эссенциальной АГ (около 70%), среди других причин выделяется реноваскулярная АГ (10%), диабетическая нефропатия (10%), заболевания нервной системы (6,7%), феохромоцитома (3%) и реже: первичный гиперальдестеронизм, употребление симпатомиметиков (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклампсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Основные причины, способствующие возникновению ГК, делятся на экзогенные и эндогенные (табл. 10).
Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, в том числе при отмене клонидина, бета-блокаторов, медилдопы и др., развитии побочных (гипертензивных) эффектов бета-адреномиметиков, псевдоэфедрина, НПВП, глюкокортикостероидов и др., нежелательных лекарственных взаимодействий (например, с ингибиторами МАО).
Таблица 10.
Основные причины, способствующие возникновению ГК
Экзогенные
Эндогенные
физическая нагрузка;
злоупотребление алкоголем;
психоэмоциональный стресс;
избыточное потребление поваренной соли;
метеорологические влияния;
прием гормональных контрацептивов;
внезапная отмена гипотензивных препаратов;
острая ишемия головного мозга при резком снижении АД;
реанимационные мероприятия во время и после операций.
у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде;
обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга;
нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы;
резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина);
вторичный альдостеронизм;
серповидно-клеточный криз;
психогенная гипервентиляция;
синдром апноэ во сне.
Основную роль при ГК играют два основных патогенетических механизма, представленных в табл. 11.
Таблица 11.
Патогенетические механизмы ГК и пути медикаментозной коррекции
Патогенетический механизм криза
Основные пути медикаментозной коррекции
Сосудистый
повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения тонуса артериол-вазомоторного (обусловленного нейрогуморальными влияниями) и базального (при задержке натрия)
вазодилататоры
Кардиальный
увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, сократимости миокарда
бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил)
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
