ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии и экссудаты
Отек соска зрительного нерва
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Абдоминальное ожирение (ОТ >94 см (муж) >80 см (жен)
Дислипидемия ХС ЛНП >3,0 ммоль/л
ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин
ТГ >1,7 ммоль/л
Гипертония АД ≥140/90 мм рт.ст.
Гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л
НТГ – 2 часа после 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л
Таблица 3.
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза
Другие ФР*, ПОМ** или АКС***
Уровень АД, мм рт.ст.
высокое нормальное 130-139/85-89
АГ 1-й степени 140-159/90-99
АГ 2-й степени 160-179/100-109
АГ 3-й степени ≥180/110
Нет ФР
Незначимый риск
Низкий добавочный риск
Умеренный добавочный риск
Высокий добавочный риск
1-2 ФР
Очень высокий добавочный риск
3 и более ФР или ПОМ, СД, МС
Очень добавочный высокий риск
АКС
* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше
Стратификация пациентов по степени риска.
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет большее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию необходимо ввести стратификацию больных в зависимости от степени риска. Метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особенная ценность вышеописанного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения.
Вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволит учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчит оценку индивидуального прогноза и упростит выбор тактики лечения.
Риск 1.
Эта группа включает всех мужчин и женщин младше 60 лет с широким диапазоном колебаний АД от 1 до 3 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.
Риск 2.
Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие до 3-х факторов риска, при отсутствии поражений органов – мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска с пациентами с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой I группе составляет 15-20%.
Риск 3.
К этой категории относятся пациенты, имеющие более 3 факторов риска и/или поражение органов-мишеней, и/или сахарный диабет, независимо от степени АГ. В эту группу, в которой показана безотлагательная медикаментозная терапия, могут быть включены пациенты с нормальным повышенным АД при условии наличия сахарного диабета. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в группе более 20%.
Риск 4.
К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV ст.) независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью 3 повышения АД, за исключением пациентов с отсутствием факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.
Лабораторные и инструментальные методы исследования при артериальной гипертензии
Исследования, рекомендуемые обязательно:
общий анализ крови и мочи;
уровень глюкозы крови натощак;
уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;
ЭКГ.
Дополнительно рекомендуемые исследования:
ЭхоКГ
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
СРБ в сыворотке крови;
анализ мочи на бактериоурию, количественная оценка протеинурии;
определение МАУ (обязательно при СД);
консультация окулиста.
Углубленное исследование:
осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
выявление вторичных форм АГ – исследование альдостерона, кортикостероидов плазмы крови, активности ренина, катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников или головного мозга и пр.
Дифференциальный диагноз симптоматических артериальных гипертензий (САГ)
Основные группы САГ:
нефрогенные гипертензии;
эндокринные гипертензии;
гемодинамические гипертензии;
гипертензии, обусловленные поражением ЦНС;
лекарственные АГ.
Анамнестические признаки, позволяющие заподозрить САГ:
дебют АГ в возрасте младше 20 или старше 60 лет;
остро возникшее и стойкое повышение АД;
первично-злокачественное течение АГ;
очень высокое АД;
наличие симпатоадреналовых кризов;
указание на любое заболевание почек в анамнезе или гестационную
гипертензию;
наличие даже минимальных изменений в осадке мочи или протеинурии.
Ключевые моменты анамнеза:
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (ренопаренхиматозные заболевания);
употребление различных лекарств или веществ (оральные контрацептивы, ГКС, НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин);
пароксизмы потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).
Физикальные признаки, позволяющие заподозрить вторичные АГ:
симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, «кукольное лицо» и т.п.);
нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
аускультация области сердца – грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит).
Таблица 4.
Диагностика вторичной АГ
Форма АГ
Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ
Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Гломерулонефрит
Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки
Хронический пиелонефрит
Инфузионная урография Посевы мочи
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ
Синдром или болезнь Кушинга
Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметаоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли
Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ)
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты
Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография
Недостаточность аортальных клапанов
ЭХОКГ
Синдром нарушения дыхания во сне
Полисомнография
1.3 Алгоритмы лечения артериальной гипертензии
Цели лечения:
Краткосрочные - снижение АД на 10-15% от исходного уровня.
Среднесрочные - достичь целевого АД в ближайшие 3-6 мес., снижение Ад на 10-15 % каждые 2-3 недели, т.е. постепенно.
Долгосрочные - влияние на конечные точки лечения, т.е.: церебральные сосуды, сердце, периферические сосуды > 6 мес. от начала лечения.
Немедикаментозные методы включают в себя:
Отказ от курения.
Отказ от курения является одним из наиболее значимых факторов изменения образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.
Снижение избыточного веса.
Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Более 10% пациентов с артериальной гипертонией страдают избыточной массой тела. Уменьшение веса на 5 кг у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть потенцировано одновременным увеличением физической активности, уменьшением потребления алкоголя и поваренной соли.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8