ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Геморрагии и экссудаты

Отек соска зрительного нерва

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л

Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Абдоминальное ожирение (ОТ >94 см (муж) >80 см (жен)

Дислипидемия ХС ЛНП >3,0 ммоль/л

ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или

<1,2 ммоль/л для женщин

ТГ >1,7 ммоль/л

Гипертония АД ≥140/90 мм рт.ст.

Гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л

НТГ – 2 часа после 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

Таблица 3.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза

* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 - 20%; высокий риск (3) = 20 - 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше

Стратификация пациентов по степени риска.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет большее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию необходимо ввести стратификацию больных в зависимости от степени риска. Метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особенная ценность вышеописанного подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения.

Вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволит учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчит оценку индивидуального прогноза и упростит выбор тактики лечения.

Риск 1.

Эта группа включает всех мужчин и женщин младше 60 лет с широким диапазоном колебаний АД от 1 до 3 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Риск 2.

Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие до 3-х факторов риска, при отсутствии поражений органов – мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска с пациентами с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой I группе составляет 15-20%.

Риск 3.

К этой категории относятся пациенты, имеющие более 3 факторов риска и/или поражение органов-мишеней, и/или сахарный диабет, независимо от степени АГ. В эту группу, в которой показана безотлагательная медикаментозная терапия, могут быть включены пациенты с нормальным повышенным АД при условии наличия сахарного диабета. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в группе более 20%.

Риск 4.

К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV ст.) независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью 3 повышения АД, за исключением пациентов с отсутствием факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при артериальной гипертензии

Исследования, рекомендуемые обязательно:

общий анализ крови и мочи;

уровень глюкозы крови натощак;

уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия;

ЭКГ.

Дополнительно рекомендуемые исследования:

ЭхоКГ

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ почек и надпочечников;

УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

СРБ в сыворотке крови;

анализ мочи на бактериоурию, количественная оценка протеинурии;

определение МАУ (обязательно при СД);

консультация окулиста.

Углубленное исследование:

осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

выявление вторичных форм АГ – исследование альдостерона, кортикостероидов плазмы крови, активности ренина, катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников или головного мозга и пр.

Дифференциальный диагноз симптоматических артериальных гипертензий (САГ)

Основные группы САГ:

нефрогенные гипертензии;

эндокринные гипертензии;

гемодинамические гипертензии;

гипертензии, обусловленные поражением ЦНС;

лекарственные АГ.

Анамнестические признаки, позволяющие заподозрить САГ:

дебют АГ в возрасте младше 20 или старше 60 лет;

остро возникшее и стойкое повышение АД;

первично-злокачественное течение АГ;

очень высокое АД;

наличие симпатоадреналовых кризов;

указание на любое заболевание почек в анамнезе или гестационную

гипертензию;

наличие даже минимальных изменений в осадке мочи или протеинурии.

Ключевые моменты анамнеза:

семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (ренопаренхиматозные заболевания);

употребление различных лекарств или веществ (оральные контрацептивы, ГКС, НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин);

пароксизмы потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

Физикальные признаки, позволяющие заподозрить вторичные АГ:

симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, «кукольное лицо» и т.п.);

нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);

аускультация области сердца – грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит).

Таблица 4.

Диагностика вторичной АГ

1.3 Алгоритмы лечения артериальной гипертензии

Цели лечения:

Краткосрочные - снижение АД на 10-15% от исходного уровня.

Среднесрочные - достичь целевого АД в ближайшие 3-6 мес., снижение Ад на 10-15 % каждые 2-3 недели, т.е. постепенно.

Долгосрочные - влияние на конечные точки лечения, т.е.: церебральные сосуды, сердце, периферические сосуды > 6 мес. от начала лечения.

Немедикаментозные методы включают в себя:

Отказ от курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых факторов изменения образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.

Снижение избыточного веса.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Более 10% пациентов с артериальной гипертонией страдают избыточной массой тела. Уменьшение веса на 5 кг у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть потенцировано одновременным увеличением физической активности, уменьшением потребления алкоголя и поваренной соли.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8