Б. Диспептические явления:

1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.

2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще возду- хом. Тухлым - признак стеноза.

3. Тошнота (для антральных язв).

4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. При неосложненных язвах - редкое.

5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве
12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае- мых болей.

Функции кишечника:

Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко- вице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия толстого кишечника.

Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.

При сборе анамнеза следует учитывать:

Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло- гически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезон- ность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие ослож- нения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обостре- ние, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния,

- 32 - посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба в армии.

Объективно:

Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки ги- петрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гаст- рит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов - снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот - при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации.

Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики

1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица
12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.

2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.

3. Изучение кислотообразующей функции жулудка. Оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.

- Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мо- чой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о коли- честве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда, когда невозможно исрользовать зондирование или для скрининга населения.

- Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функ- ции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие молочной кисллоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуля- ция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной буль- он. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желу- дочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые
15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма.
Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормоз- ной тп секреции.

- Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство жа- ра. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, брон- хиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты - объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная секреция - 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы те- ла. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4 раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час.

Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

- рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желуд- ке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и ан- тральном отделе (6-7). в норме в антральном отделе после введе-

- 33 - ния гистамина 4-7.

2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В же- лудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения.

3. Рентгенологические изменения:

- "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.

- конвергенция.

- кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

- рубцовые деформации.

Косвенные признаки:

- чрезмерная перистальтика желудка,

- втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".

Локальная болезненность при пальпации.

Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обна- руживается чаще п на передней и задней стенках луковицы.

Подготовка по Гуревичу:

Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1 грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0,1% 20 капель - разба- вить и выпить. курс - 4-5 дней.

Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение секреции , ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию.

Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, диверти- кулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипу- ется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз ме- зентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ошэщущений, диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией аб- доминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

---------------------------

1. 10-15% кровотечение. возникает рвота с примесью крови или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемо- динамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и ээритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.

2. Перфорация - кмнжальная боль, рвота и т.д. Развивается перитонит. перфорация пожет быть подострого характера, если сальник прикрывает перфорационное отверстие. Рентгенографически
- поддиафрагмальное скопление газа.

3. Перидуодениты, перигастриты, перивисцерит - изменение характера болевых ощузений, ритм болей исчезает, становятся постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после еды могут иррадиировать в различные места.

4. Пенетрация язвы(6-10%) - чаще всего в поджелудочную же- лезу. В этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой синдром, теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий ха- рактер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.

5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не

- 34 - перерождается практически никогда. Чаще всего возникает первич- но-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики.
Боли становится постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвра- щение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной сереции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенно СОЭ и анемизация .

6. Рубцовый стеноз привратника: а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков; б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудоч- ная диспепсия. Необходимо повторное ( через 6 часов

) исследование с барием. Может быть и ложный орга- нический стеноз, обусловленный воспалительным ин- фильтратом вокруг язвы. При этом достаточно провес- ти противоязвенную терапию и стеноз исчезает.
Стадии стеноза:

I стадия - эпизодическая рвота из-зи задержеки пищи, часто- той 1 раз в 2-3 дня.

II стадия - постоянное чуство тяжести, ежедневная рвота, рвотные массы содержат пищу, съеденныю накануне.

III стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызыва- ется искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

ЛЕЧЕНИЕ:

-------

1. Диета - является решающим фактором, фоном для медикамен- тозного лечения. Строгое ограничение и механическое щажение не- обходимо только в период обострения, в период ремиссии оно не требуется. Главное - частый дробный прием пищи, не менее 6 раз в сутки, так как пища обладает: а). антацидными; б). буферными свойствами, особенно белковая пища.
Важно полноценное белковое питание - до 140 гр белков в сутки, это ускоряет регенерацию слизистой.

2. При обострении - постельный режим;

3. Прекращение курения;

4. Медикаментозное лечение: а). для уменьшения влияния парасимпатической нервной системы -
Атропин - эффективен в дозах, дающих клиническую ваготомию, но при этом возможно большое количество осложнений. Критерием явля- ется сердечно-сосудистая система - появление тахикардии после бради- или нормокардии.

- Белладонна 0.015 3 раза в день,

- Платифиллин 0.005

- спазмолитики,

- Метацин 0.002;

- 35 -

- ганглиоблокаторы:

- Бензогексоний 0.1 2-3 раза,

- Кватерон 0.02 3 раза,

- Пирилен 0.005 2-3 раза б). для нормализации тонуса ЦНС:

- Валерианы настойка или в таблетках,

- Элениум 0.005 - 0.01 2-4 раза в день,

- Тазепам 0.01,

- Аминазин 0.1,

- Тиоксазин 0.3 3 раза,

- Гастробомат } психозовисцеральные

- Мемпрозолин } препараты в). миотропные спазмолитики при повышенной моторике:

- Папаверин 0.04 3 раза,

- Но-шпа 0.04 3 раза,

- Галидор 0.1 3 раза,

- Тифен 0.3 3 раза. г). при повышенной секреции ( особенно при язве 12-перстной киш- ки ):

- антациды;

- жженая магнезия по 0.5 - 1.0 на прием;

- гидрокарбонат натрия;

- адсорбенты;

- гидроокись алюминия 4% суспензия по 1 чайной ложке;

- Альмагель;

- Альмагель "А";

- Мазигель.

Количество антацидов определяется по переносимости ( Алюми- ний вызывает запоры, магний понос).

- Н2-гистаминоблокаторы:

Препараты, снижающие продукцию соляной кислоты. В первую очередь Н2-гистаминоблокаторы - снижают базальную секрецию на
80-90%, стимулированную кислотность - на 50%, не влияют на мото- рику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Препараты:

1. Циметидин 800-1000 мг в сутки (таблетки по 200 мг). При- менять три раза после еды и одну на ночь в течении 6 недель, за- тем провести ФГС. Если ремиссия - снижать дозу каждую неделю на
200 мг , либо за неделю довести дозу до 400 мг на ночь, прини- мать их еще 2 недели, затем 2 недели 1 таблетка на ночь и отме- нить. Можно применять годами для профилактики обострений по
200-400 мг на ночь. Другой метод- 800-1000 мг однократно на ночь, схема отмены - как при предыдущем методе.

2. Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таблетки по 150 мг на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таблетки на ночь (за неде- лю), так принимать 2 недели, после чего отменить. Другой вариант
- по 300 мг на ночь.

10-15% резистентны к Н2-гистаминоблокаторам. Об этом надо помнить. Резистентность - если через неделю не исчезает болевой синдром. Если происходит только снижение интенсивности болевого синдрома - препарат все-таки действует.

3. Фамотидин (гастроседин, Ульфамид) Суточная доза 40-80 мг.

- 36 -

4. Низатин (Аксид) - у нас пока нет.

По эффективности 1000 мг циметидина = 300 мг ранитидина =
80 мг фамотидина.

Эти препараты могут вызвать синдром отмены, поэтому резко отменять их нельзя, перед началом лечения необходимо убедиться, что у больного есть достаточное количество для курса лечения.

Побочные эффекты:

1. Синдром отмены.

2. Заселение желудка нитрозофильной флорой, которая вырабаты- вает канцерогены.

Только для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызвать изменение психики(противопоказанием считается ши- зофрения). Также у циметидина присутствует антиандрогенный эф- фект - мужчина становится "стерильным" на время приема препара- та.

д). повышение защитных свойств слизистой, стимуляция регенера- ции:

- Метилурацил 0.5 3 раза;

- Пентоксид 0.2 3-4 раза;

- Биогастрон;

- Карбеноксолон натрия;

- витамин "U" 0.05 4-5 раз;

- оксиферрискарбон 0.03 в/м;

- анаболические гормоны ( Неробол, Ретаболил );

- алоэ, ФИБС;

- витамины группы "В", "А";

- Гистидина гидрохлорид 4% 5.0 в/м;

- Гастрофарм по 1 табл. 3 раза, до еды.

- дробное переливание крови. е). физиотерапия ( диатермия, УВЧ и др. ) ; ж). минеральные воды. з). также возможно применять средства, блокирующие протонную помпу.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7