У женщин с гиперпластическими процессами в матке и придатках, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов, может быть произведена лапароскопическая гистерэктомия в сочетании с пластикой влагалища. Так, В.Н. Запорожаи и соавторы (1995) предложили оригинальную методику гистерэктомии, которая включает лапароскопический и влагалищный этапы. На лапароскопическом этапе производят мобилизацию круглых, воронко-тазовых и крестцово-маточных связок биполярным эндокоагулятором с последующим их пересечением; вскрытие листков широкой связки матки, пузырно-маточной складки со смещением мочевого пузыря до уровня переднего свода влагалища; коагуляцию маточных сосудов трижды биполярным эндокоагулятором; аквапурацию и заднюю кольпотомию.
Влагалищный этап включает: переднюю кольпотомию; вывихивание матки с придатками через переднее или заднее кольпотомное отверстие; дополнительное лигирование маточных сосудов и кардинальных связок; сшивание между собой круглых, крестцово-маточных и кардинальных связок; переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопластикой. По данным авторов, у всех без исключения больных получены хорошие и отличные как ближайшие, так и отдаленные результаты.
S. Mehra и соавторы (1999) считают, что лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии имеет значительные и неоспоримые преимущества перед абдоминальной гистерэктомией, и по низкому уровню осложнений, небольшой стоимости и по показателям выздоровления ее можно сравнить с влагалищной гистерэктомией. Авторы рекомендуют применять лапароскопическую ассистенцию в тех случаях, когда влагалищная гистерэктомия противопоказана или невозможна.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Первый троакар для лапароскопа вводят в околопупочную область, два троакара диаметром 5 мм вводят в подвздошные области. В некоторых случаях целесообразно вводить четвертый троакар диаметром 10–12 мм по средней линии выше лобкового сочлечения. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними электрокоагуляционными ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Тупым способом отслаивают мочевой пузырь. Используя биполярную и монополярную коагуляцию, пересекают собственные связки яичников и мезосальпинкс. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки.
Тело матки отсекают от шейки с помощью монополярного электрода в виде лопатки или петли. Дополнительно коагулируют кровоточащие сосуды шейки матки, используя биполярные электрокоагуляционные щипцы. Перитонизацию культи шейки матки осуществляют одним или двумя швами за счет сшивания брюшины пузырно-маточной складки. После этого производят кольпотомию заднего свода влагалища. Через троакар, введенный в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и извлекают отсеченное тело матки. Кольпотомное отверстие ушивают, как правило, со стороны влагалища. Альтернативный способ извлечения препарата – разрезание тела матки на несколько частей электро- или лазерным коагулятором, удаление их через троакар диаметром 10–12 мм.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки по Земму. Классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму заключается в оставлении интактными кардинальных связок, фасций тазового дна и богато васкуляризованной экстрафасциальнои клетчатки с ее нервными сплетениями. При этом с помощью лапароскопии последовательно лигируют круглые маточные связки, которые затем пересекают ножницами и отсепаровывают вниз до кардинальных связок, производят мобилизацию придатков матки. После этого лигируют и коагулируют маточную часть трубы, мезосальпинкс и мезоовариум. Вскрывают пузырно-маточную складку, отсепаровывают мочевой пузырь.
Следующий этап операции – набрасывание на матку первой (страховочной) эндопетли Редера на уровне внутреннего зева. При больших размерах миомы применяют технику экстракорпорального наложения эндопетли Редера. Первую лигатуру накладывают до проведения манипуляции резекции «сердцевины» шейки и тела матки так, чтобы сразу после извлечения «сердцевины» отверстие в шейке матки было немедленно закрыто. Этот позволяет предотвратить потерю газа, лигировать все парацервикальные нервы и сосуды, а также избежать газовой эмболии сосудов матки СО2.
Со стороны влагалища по специальному зонду в матку вводят разработанный Земмом инструмент – CURT (Calibrated Uterine Resection Tool). Этим инструментом вырезают «сердцевину» шейки и тела матки и перфорируют дно последней. По мере извлечения «сердцевины» шейки и тела матки во влагалище тело матки щипцами подтягивают к передней брюшной стенке, а первую страховочную петлю Редера затягивают, опуская ее как можно ниже в сторону влагалища.
Со стороны влагалища производят каутеризацию эндоцервикса, после чего на уровне внутреннего зева последовательно накладывают еще две петли Редера, выше которых матку отсекают от шейки.
Культю шейки матки коагулируют с помощью эндокоагулятора (100 °С) в течение 1 мин, затем производят дезинфекцию культи спиртовым раствором йода. Матку удаляют из брюшной полости через переднюю брюшную стенку с помощью лапароскопического острозубчатого морцеллятора Земма. Этот инструмент вырезает ткань из матки в виде цилиндрических срезов, удобных для выполнения гистологического исследования.
Обязательно укрепляют тазовое дно путем фиксации культи шейки матки к связочному аппарату матки. При выполнении гистерэктомии с аднексэктомией производят фиксацию культи шейки матки к круглым маточным связкам. При выполнении гистерэктомии без удаления придатков матки культю шейки матки фиксируют к круглым маточным связкам и маточным концам труб.
Перитонизацию выполняют классическим путем, как при лапаротомии, одним швом.
Метод Земма синтезировал в себе надвлагалищную ампутацию матки, конизацию шейки, оперативную лапароскопию, при которой остаются интактными тазовое дно и мочеточники.
По данным K. Semm (1991, 1997), P. Vietz (1994), при использовании этого метода существенно сокращается риск развития послеоперационных осложнений. К такому же выводу пришли А.А. Попов и соавторы (1996), считающие интрафасциальную гистерэктомию по Земму менее сложной хирургической манипуляцией по сравнению с другими видами лапароскопической гистерэктомии. Авторы несколько усовершенствовали методику операции и модифицировали трансвагинальный морцеллятор. Морцеллятор, предложенный авторами, состоит из трех частей: перфорирующего матку стержня, проводника и фрезы. Рабочий конец стержня, вводимый в цервикальный канал, заострен. Для удобства работы рукоятка стержня сконструирована в виде ломающегося пальца. После перфорации дна матки по стержню вводят проводник с фрезой до шейки матки. Фреза представляет собой полый тонкостенный цилиндр. Рабочий конец пилы имеет специальную пилообразную заточку. Во время операции фрезу по проводнику вращательными движениями вводят в шейку и тело матки. Диаметр фрезы и проводника подбирают индивидуально, исходя из размеров шейки матки. Внутренний диаметр фрезы должен быть на 4 мм меньше наружного диаметра шейки матки. Продвижение фрезы по шейке и телу матки контролируют со стороны брюшной полости. Резецированный участок шейки и тела матки, представляющий собой слизисто-мышечный цилиндр, удаляют вместе с фрезой при ее выведении из шейки матки и влагалища.
Этапы интрафасциальной гистерэктомии по Земму в модификации А.А. Попова и соавторов (1996) следующие:
А. Вскрытие переднего параметрия после коагуляции и пересечения круглых связок и мобилизация пузырно-маточной складки.
Б. Мобилизация матки путем пересечения широких связок, а при необходимости удаления придатков – пересечение воронко-тазовых связок.
В. Циркулярная резекция эндоцервикса и матки с помощью трансвагинального морцеллятора.
Г. Лигирование шейки матки и ампутация матки.
Д. Кольпотомия. Извлечение матки. Ушивание раны культи шейки и заднего свода влагалища.
Е. Перитонизация и дренирование.
Продолжительность операции составляет, по данным авторов, от 1,5 до 2,5 ч, длительность пребывания больных в стационаре – 5 – 7 дней. У 23 женщин через 6–12 мес. После операции отрицательного влияния операции на функцию смежных органов не выявлено. Авторы подчеркивают преимущество предлагаемой методики перед лапароскопической гистерэктомией и влагалищной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией.
S. Evven и С. Sutton (1994) несколько видоизменили методику Земма, предложив прошивать шейку матки с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов типа Endo GIA-60. T. Lyons (1995), выполняя интрафасциальную гистерэктомию, широко пользуется неодимовым АИГ-лазером. С помощью лазера отделяют тело матки от шейки и коагулируют эндоцервикс. Матку эвакуируют по методике автора через пупочное отверстие. Предварительно ее разрезают на несколько частей с помощью неодимового АИГ-лазера, а затем извлекают через канюлю троакара.
R. Taylor (1996) во время операции использует углекислотный лазер, с помощью которого практически бескровно производится отсепаровка и разделение пузырно-маточной складки, пересечение связок матки. По данным автора, применение лазера значительно уменьшает кровопотерю.
Преимущество лапароскопических операций, по данным большинства гинекологов, заключается в меньшей травматичности операции, меньшей кровопотере, сокращении сроков пребывания в стационаре после операции, уменьшении потребления анальгетиков в послеоперационный период, более быстром восстановлении активности и трудоспособности. По данным C. Liu (1995), на выполнение лапароскопической гистерэктомии затрачивают в среднем 2 ч, при этом кровопотеря составляет в среднем 115 мл, койко-дней – 1,4. T. Lyons (1993, 1996) на выполнение интрафасциальной гистерэктомии по Земму затрачивал в среднем 93 мин, кровопотеря составляла в среднем 50 мл, койко-дней – 0,75. Активность пациенток восстанавливлась через 2 – 3 дня после выписки из стационара, к работе они могли приступать через 7 – 10 дней, жить половой жизнью – через 2 нед.
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Инструментальное обеспечение. Кроме обычных инструментов, используемых в лапароскопической хирургии, для выполнения данной операции необходимы специальные инструменты: биполярные зажимы и щипцы, зубчатые щипцы диаметром 10 мм для захвата матки, штопорообразные инструменты, морцеллятор Земма. Оперативная техника. Операцию выполняют, как правило, под интубациопным наркозом. Троакар для лапароскопа вводят в пупочной области, троакары для инструментов – в подвздошной области на границе роста волос справа и слева. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. После создания пневмоперитонеума на уровне 15 мм рт. ст. пациентку переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет лучше осмотреть матку и придатки. Круглые маточные связки пересекают посередине после их коагуляции. Затем ножницами или монополярным электродом рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо между круглыми маточными связками и отсепаровывают мочевой пузырь. C. Liu (1994) на этом этапе использует углекислотный лазер в сочетании с биполярной коагуляцией. М. Canis (1993) применяет ножницы в сочетании с биполярной коагуляцией.
Следующий этап операции заключается в пересечении собственных связок яичников и маточных труб при оставлении придатков или пересечении воронко-тазовых связок при гистерэктомии с придатками. Ряд гинекологов (H. Reich, 1993; К. Semm, 1994) считают целесообразным производить прошивание и лигирование связок с проходящими в них сосудами. По мнению авторов, эта методика позволяет избежать термического повреждения окружающих тканей. C. Liu (1994), M. Canis (1993) на этом этапе операции используют биполярную коагуляцию. C. Nezhat (1992) предложил применять лапароскопические сшивающие аппараты Endo GIA. Сторонники использования сшивающих аппаратов отмечают при этом сокращение времени на выполнение операции, отличное разрезание тканей; исключается необходимость перитонизации (J. Iiulka, 1992; J. Phipps, 1995). Существенным недостатком использования сшивающих аппаратов является высокая стоимость, возникновение в местах их наложения гематом, а также возможное повреждение находящихся вблизи органов (стенка мочевого пузыря, мочеточник).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
