Лапароскопические операции с использованием лазеров являются альтернативой гормональной терапии, особенно при наличии противопоказаний к ее применению или выраженных побочных эффектов. Существенным преимуществом лазерной терапии является прецизионное удаление лазерным лучом как небольшого, так и значительных размеров эндометриоидного очага (А.И. Ищенко и соавт., 1996).
При отсутствии жалоб пациентка может быть выписана домой с сопровождающим через 4 –6 ч после операции. В послеоперационный период особое внимание обращают на выраженность болевого синдрома и его изменение после операции. В дальнейшем проводят контрольную лапароскопию (обычно через 6 мес.), при необходимости лазерную терапию повторяют.
Осложнениями лазерной лапароскопии могут быть: кровотечения при применении углекислотного лазера (гемостаз достигается с помощью биполярной коагуляции); перфорация кишки (зависит от локализации эндометриоза) – возможна из-за объемного эффекта неодимового АИГ-лазера. К возможным трудностям относят ограничение рабочего пространства из-за перемещения органов при дыхательных движениях, что устраняется установкой временного поверхностного дыхания.
Сравнительная оценка результатов лечения наружного эндометриоза при лапароскопическом лечении, лапаротомии и медикаментозном лечении показала, что эндоскопическая терапия с использованием лазеров является наилучшим методом (D.L. Olive, D.C. Martin, 1997).
Эффективность лапароскопических вмешательств в лечении эндометриоза в плане последующего наступления беременности вариабельна и зависит от исходной выраженности эндометриоидного поражения. Так, J. Doimez (1997) сообщает о наступлении беременности после лечения у 61% женщин с легкой степенью эндометриоза и у 40% – с тяжелой. Следует отметить, что результаты лечения у больных со II стадией эндометриоза, по данным литературы, очень различаются. Согласно данным R.W. Kelly, D.K. Roberts (1993), частота наступления беременности после лечения у больных данной группы составляет 43%, в то время как J. Feste (1995) и C. Nezhat и соавторы (1996) наблюдали 75% беременных женщин с эндометриозом II стадии-после лапароскопической процедуры.
По данным A.P. Chong и соавторов (1994), беременность при эндометриозе I и II стадии наступала после лечения даназолом у 48,9% женщин, после лапароскопической операции с использованием углекислотного лазера – у 44,6% и в случае комбинированного лечения даназолом и углекислотным лазером – у 51,4%.
Обследуя женщин, страдающих бесплодием, причиной которого являлся эндометриоз, D.C. Martin (1996) убедительно продемонстрировал, что частота наступления беременности после лапароскопического лазерного лечения падает с ростом продолжительности предшествующего тривиального лечения по поводу бесплодия.
По данным японских гинекологов (T. Sawada и соавт., 1999), при лапароскопическом лечении женщин, страдающих бесплодием, обусловленным эндометриоидными опухолями яичников диаметром более 1 см, беременность наступила у 45,5% уже через 6 – 8 мес. После операции (при использовании традиционной техники – у 26,2% через 12 –24 мес).
Лапароскопическая лазерная аблация крестцово-маточных связок (нейрэктомия) осуществляется при наличии первичной дисменореи и наружного эндометриоза, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.
Для проведения операции используют углекислотный лазер. Операцию проводят в условиях стационара под общим обезболиванием. Применяют технику одного или двух проколов. Прежде всего необходимо локализовать ход мочеточников под брюшиной, после чего производят лапароскопическую аблацию сегментов крестцово-маточных связок (длиной 1 – 2 см и глубиной 1 см) в их шеечной области лучом углекислотного лазера мощностью 15 Вт и диаметром пятна 0,5 – 1 мм. Выпаривание необходимо проводить с медиальной стороны связок, так как латерально располагаются сосудистые пучки.
После операции пациентка находится в стационаре в течение 3 – 5 дней. Данный метод оперативного лечения является атравматичным и бескровным способом разрушения чувствительных нервных волокон, иннервирующих шейку матки и нижний маточный сегмент. Техника операции проста, аблация занимает в среднем 5 мин. Реперитонеализация участка, подвергшегося вапоризации, происходит без образования спаек. После операции купирование болевого синдрома отмечается у 50% больных с первичной дисменореей и у 64% больных с эндометриозом (J.F. Daniell, J.R. Feste, 1995). Согласно данным R.W. Kelly, D.K. Roberts (1993), улучшение состояния достигается у 80% больных после проведения нейрэктомии.
Операции при внематочной беременности
Лапароскопическая операция может быть выполнена при внематочной беременности малого срока без выраженного внутрибрюшного кровотечения (кровопотеря до 150 мл) и явлений геморрагического шока. Единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности – геморрагический шок III–IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.
Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.
1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I–II степени) с кровопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.
4. Старая трубная беременность.
5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а.ожирение;
б.выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в.сердечно-сосудистая недостаточность;
г.лёгочная недостаточность.
Сальпингэктомия
Показания для удаления маточной трубы
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне-альной формы бесплодия в анамнезе.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.
Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.
Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм (для лапароскопа) и два – диаметром 5 мм (для инструментов).
Объем операции определяется расположением плодного яйца (истмическая, истмико-ампулярная, ампулярная часть маточной трубы), выраженностью перифокальных изменений и спаечного процесса, состоянием второй маточной трубы и возрастом пациентки.
При реконструктивно-пластических операциях на маточных трубах производят рассечение стенки маточной трубы над плодным яйцом. Разрез производят по свободному краю маточной трубы вдали от брыжеечного отдела. Рассечение может быть произведено с помощью электрокоагулятора, ножниц, углекислотного или неодимового АИГ-лазера. Для уменьшения кровотечения перед рассечением стенки маточной трубы некоторые гинекологи рекомендуют в стенку маточной трубы вводить раствор адреналина или вазопрессина. После рассечения стенки маточной трубы плодное яйцо удаляют щипцами. Производят коагуляцию сосудов и тщательный гемостаз. Как правило, линию рассечения трубы не ушивают. Как показывают наблюдения, у большинства женщин после лапароскопических операций полностью восстанавливается проходимость маточной трубы. По данным R. Soderstrom (1998), у 40% женщин после лапароскопической операции с сохранением маточной трубы в дальнейшем наступает маточная беременность. По данным З.Р. Зурабиани, С.И. Киселева (1995), проходимость маточных труб через 2 мес. – 1 год после пластических операций отмечалась у 86% женщин. При имплантации плодного яйца в ампулярной части маточной трубы и неполном трубном аборте удаляют остатки плодного яйца со стороны фимбриальной части маточной трубы и производят сегментарную резекцию маточной трубы в области плодовместилища с последующим восстановлением ее целости.
При значительном нарушении целости маточной трубы, перитубарной гематоме, локализации плодного яйца в истмической части маточной трубы, а также при отсутствии заинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции осуществляют радикальную операцию – удаление маточной трубы.
Лапароскопическая сальпингэктомия заключается в фиксации маточной трубы, биполярной или лазерной коагуляции мезосальпинкса и маточного отдела трубы с последующим их рассечением и удалением маточной трубы из брюшной полости. При необходимости производят дополнительную коагуляцию маточного угла.
Лапароскопические операции при внематочной беременности имеют значительные преимущества перед обычными операциями: короткое пребывание больной в стационаре, низкая частота осложнений, прекрасный косметический эффект.
Операции при опухолях и кистах яичников
Показаниями к лапароскопическим операциям являются:
1) доброкачественные опухоли яичников (серозная цистаденома, зрелая тератома, эндометриома и др.);
2) опухолевидные образования (параовариальная, тубоовариальная, фолликулярная кисты).
Противопоказанием к лапароскопическим операциям являются подозрение на злокачественный характер опухоли яичников. При выполнении диагностической лапароскопии производят биопсию и срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного процесса производят лапаротомию и выполняют операцию открытым способом.
Объем вмешательства при доброкачественных кистах и опухолевидных образованиях зависит от характера процесса и возраста пациентки. Функциональные кисты (фолликулярные, желтого тела) пунктируют, содержимое их аспирируют, с помощью L-образного электрода производят крестообразное рассечение стенки кисты в нескольких местах, выполняют фенестрацию яичников с биопсией стенки кисты. Фенестрация стенки кисты способствует хорошему дренажу и полному удалению содержимого кисты. В целях снижения частоты рецидивов кист производят электрокоагуляцию внутренней стенки кисты для деструкции эпителиального покрытия (A. Malinowski и соавт., 1999).
При наличии больших кист, как правило, производят цистэктомию. Операцию выполняют через три троакара: один – диаметром 10 мм и два – диаметром 5 мм. Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют. С помощью электроножниц или L-образного электрода в зоне наиболее поверхностного залегания кисты коагулируют и рассекают ткань яичника. Если удается сохранить целость кисты, производят ее вылущивание с помощью диссектора, тупфера и извлекают кисту щипцами. После вылущивания кисты осматривают ложе удаленного образования и проводят гемостаз. Рану яичника, как правило, не ушивают. Кисту удаляют через один из проколов передней брюшной стенки после аспирации ее содержимого (И.Н. Корабельникова и соавт., 1996; T. Vildaite и соавт., 1997; C. Rasmussen и соавт., 1999).
Кисты больших размеров вылущить удается редко. K. Semm (1993) предложил методику удаления стенки большой кисты путем «выкручивания». После аспирации содержимого стенку кисты захватывают зажимом и накручивают на него при вращении зажима вокруг оси. Таким образом можно достаточно легко вылущить и удалить крупную кисту. Для удаления больших кист, содержащих вязкую ткань, используют специальные эндомешки Endo Catch. Кисту погружают в пластиковый мешок, который затягивают и потом извлекают после расширения троакарного прокола передней брюшной стенки.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
