Лапароскопическая консервативная миомэктомия.
Показания
1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного ми-оматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина – деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
Абсолютные противопоказания
1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии – заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.
В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов [1–3], величина миоматозного узла не должна превышать 8–10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15–17 см.
4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10–20% случаев [6].
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.
Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II–III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.
Операцию производят под общим обезболиванием обязательно в первой половине менструального цикла.
Техника выполнения операции различна в зависимости от размеров миоматозного узла (узлов) – более или менее 5 см в диаметре, а также отличается от стандартной при проведении манипуляций на беременной матке.
При миоматозном узле (узлах) диаметром более 5 см рассекают капсулу узла углекислотным лазером, при интрамуральном расположении узла в вышележащий слой миометрия предварительно вводят раствор вазопрессина в разведении 1:30 для четкой визуализации границы здоровых тканей. После этого лапароскопическим зажимом с зубцами захватывают миоматозный узел, подтягивают и с помощью диссектора или ножниц вылущивают. Кровоточащие сосуды тщательно коагулируют. При небольшом дефекте мышечного слоя коагуляционную рану не ушивают, при значительных дефектах накладывают эндоскопический шов с экстракорпоральным завязыванием узлов. Миоматозный узел помещают в пластиковый мешок и удаляют через один из проколов в передней брюшной стенке. Узлы больших размеров рассекают и удаляют по частям.
При наличии миоматозного узла (узлов) диаметром до 5 см производят выпаривание лучом углекислотного лазера мощностью 20 – 25 Вт. Образовавшаяся коагуляционная поверхность, как правило, не требует ушивания и перитонизации (рис. 234).
У беременных женщин при необходимости проведения консервативной миомэктомии (субсерозное расположение узла) для рассечения капсулы, вылущивания узла и отсечения ножки узла применяют неодимовый АИГ-лазер мощностью 10 Вт, оснащенный сапфировым наконечником (диаметр 0,2 мм, длина 40 мм) с ручным аппликатором. Через 3 мес. После операции проводят повторную лапароскопию (A. Mattei и соавт., 1999).
D.S. McLaughlin (1985) и A. Watrelot (1995) к преимуществам данного метода относят атравматичность, практически полное отсутствие кровопотери, а также отсутствие риска вскрытия полости матки.
В.И. Кулаков и соавторы (1990) получили положительные результаты, применив углекислотный лазер у 121 больной с миомой матки. Авторы применяли луч лазера для рассечения стенки матки и дополнительной обработки ран на матке в целях создания надежного гемостаза, асептики и абластики, что позволило сократить продолжительность операции, снизить объем кровопотери, активизировать процессы заживления ран на матке, и в конечном итоге – сохранить функцию органа.
Л.В. Адамян и соавторы (1991) при лапароскопическом лечении женщин с миомой матки небольших размеров (узлы диаметром до 5 см) отдают предпочтение их лазерной вапоризации, которая менее травматична и более эффективна в плане профилактики дальнейшего роста и рецидивирования опухоли.
По данным ряда авторов, использование углекислотного лазера в лапароскопическом лечении миомы матки (органосохраняющие операции) позволяет уменьшить кровопотерю, продолжительность вмешательства, послеоперационной гипертермии и количество послеоперационных койко-дней (С.И. Киселев и соавт., 1995; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1995).
В 1989 г. появилось первое сообщение об удалении матки эндоскопическим способом, автором которого был H. Reich. С начала 90-х годов многие гинекологи (В.Н. Запорожан и соавт., 1993; Г.М. Савельева и соавт., 1993; L. Minelli и соавт., 1991; P. Maher и соавт., 1992; G. Padial, J. Sotolongo, 1994, и др.) начали сообщать об успешном использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии.
В 1991 г. К. Semm описал оригинальную лапароскопическую методику надвлагалищной ампутации матки. В модификации автора операция называется «классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму». Особенностью данного оперативного вмешательства является удаление матки лапароскопическим методом с сохранением фасций тазового дна.
Первая лапароскопическая пангистерэктомия с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов при раке шейки матки II а стадии была выполнена M. Canis и соавторами в 1990 г. Подобные операции при раке шейки матки 1а-1б стадии были выполнены J. Childers и соавторами (1992), N. Kadar (1992), C. Nezhat и соавторами (1992). В 1994 г. N. Kadar сообщил о выполнении целой серии лапароскопических радикальных пангистерэктомий с лимфаденэктомией у больных раком шейки матки Ia – II а стадии.
С середины 90-х годов лапароскопическая гистерэктомия стала распространенной операцией в клиниках США и Западной Европы. В настоящее время в США 75% гистерэктомии выполняют лапароскопическим, 20% – влагалищным и только 5% – абдоминальным доступом.
R. Garry и H. Reich (1994) выделяют следующие виды лапароскопических гистерэктомии:
1. Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Эту операцию производят в случае невозможности выполнения гистерэктомии только влагалищным доступом – при спаечном процессе в области малого таза, эндометриозе, опухолях яичников, тубоовариальных образованиях, миоме матки больших размеров. Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны осуществляют со стороны влагалища (J. Daniell и соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).
2. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Особенностью данной операции является то, что эвакуация матки осуществляется с помощью морцелляции со стороны передней брюшной стенки или через кольпотомное отверстие. К. Semm (1991) изобрел специальный инструмент – морцеллятор. Сущность операции заключается в том, что с помощью морцеллятора извлекают основную часть ткани матки с сохранением подходящих к матке сосудов и связок.
3. Лапароскопическая гистерэктомия. При выполнении этой операции лигирование и коагуляцию маточных сосудов производят лапароскопическим методом, после чего последующие манипуляции выполняют влагалищным доступом (H. Reich, 1994).
4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Операцию выполняют только лапароскопическим методом без ассистенции со стороны влагалища (C. Liu, 1994; H. Reich, 1994).
5. Лапароскопическая радикальная пангистерэктомия. Во время этого вмешательства наряду с маткой одномоментно удаляют придатки, параметрий, верхнюю треть влагалища, регионарные тазовые и парааортальные лимфатические узлы (N. Kadar, 1992, 1994; C. Nezhat и соавт., 1992, 1994).
Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии. Операция состоит из двух этапов – лапароскопического и влагалищного. На первом этапе осуществляют адгезиолизис, иссечение эндометриоидных гетеротопий, кистэктомию, пересечение круглых, воронкообразных связок, вскрытие пузырно-маточной складки. Прошивание маточных артерий, пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок, эвакуацию матки из брюшной полости, ушивание влагалищной раны производят со стороны влагалища (J. Daniell и соавт., 1993; R. Garry, 1994; H. Reich, 1994).
K. Semm (1993) предложил методику влагалищной интрафасциалыюй гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией. Сущность операции заключается в том, что на первом этапе производят лапароскопическую ревизию матки и ее придатков, производят адгезиолизис, коагулируют и пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке, отслаивают тупым способом мочевой пузырь. При необходимости удаления придатков матки на данном этапе пересекают воронко-тазовые связки. Затем приступают ко второму – влагалищному – этапу операции. После обработки влагалища шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами на 3 и 9 ч. Этими щипцами шейку матки подтягивают книзу. Электрокоагулятором вскрывают стенку влагалища по верхней полуокружности от 9 до 3 ч проксимальнее пузырно-маточной складки. Длинными ножницами вскрывают брюшину, и большими пальцами обеих рук хирург расширяет отверстие для максимального смещения мочеточников в латеральную сторону. Затем расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №5.
Под контролем лапароскопа в полость матки вводят направляющий стержень специального аппарата, разработанного К. Земмом. По стержню продвигают центральный цилиндр аппарата, имеющий на дистальном конце заостренные ножи, до уровня наружного зева шейки матки. Затем начинают собственно процедуру иссечения «сердцевины» шейки и тела матки обычно на глубину, соответствующую 2/3 длины матки по зонду (не более 6 – 7 см). Для уменьшения кровотечения в шейку матки вводят раствор, содержащий вазопрессин или норадреналина гидротартрат.
После извлечения «сердцевины» на края шейки матки накладывают два временных шва. Через разрез по верхней полуокружности влагалища тело матки вывихивают во влагалище. Поочередно с обеих сторон лигируют кардинальные связки, а затем прошивают нисходящие ветви маточных артерий. Тело матки отсекают скальпелем. Ушивают культю шейки матки. Культи круглых маточных связок подшивают к перицервикальной ткани культи шейки матки. В конце операции производят подшивание пузырно-маточной брюшины к задней стенке культи шейки матки. Передний свод влагалища ушивают отдельными швами и при необходимости оставляют Т-образный дренаж, расположенный экстраперитонеально.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
