1. определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок, др. патологических состояний.
2. находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
3. исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие полное.
4. у рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).
5. Определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке – швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судят о механизме родов.
6. получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о ёмкости таза.
7. в конце исследования измеряют диагональную конъюгату.
Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем
влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических
изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия
5-6 см, длина шейки матки - 1 см. Плодной пузырь цел. Предлежащая
часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в
правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается.
Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу
не обнаружено.
Лабораторные данные и данные обследования.
Ультразвуковое исследование:
Дата 13.03.02 г.
Один плод в головном предлежании.
БПР – 96
Лобно-затылочный размер – 150
Длина бедренной кости пр. и лев. – 73
Длина плеча пр. и лев. – 70
Длина костей предплечья пр. и лев. – 68
Пуповина – к передней брюшной стенке.
Толщина плаценты в норме.
Анатомия плода в норме.
ОАК.
СОЭ – 12 мм\час
Нв – 90 г\л
ЦП – 0.9
Эритроциты – 3.0 * 1012/л
Лейкоциты – 5.5 * 109/л
Палочкоядерные – 2
Сегментоядерные – 76
Лимфоциты – 17
Моноциты – 5
Тромбоциты – 270.000/мл
Св. крови – 3’50’’
Биохимический анализ крови.
Билирубин общ. – 8.8 мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 8.8 мкмоль/л
Общ. белок – 74.2 г/л
Остаточный азот – 17.1 ммоль/л
Мочевина – 4.6 ммоль/л
Коагулограмма от 13.03.02 г.
Время свертывания крови – 3’50’’
Концентрация фибриногена в плазме - 4,62 г/л
Толерантность плазмы к гепарину - 5'40"
Протромбиновый индекс - 94%
Фибринолитическая активность - 8%
ОАМ.
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1020
Белок – 0,066 г/л
Эпителий – 10-12
Лейкоциты – 8-10
Эритроциты – 0-1
Соли – ураты.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное,
предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов -
раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз,
мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140
уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка.
3. Данные УЗИ от 13.03 - беременность, соответствующая 39-40
неделям.
Срок беременности определяется:
1) по данным последней менструации -39 - 40 недель.
2) по первому шевелению плода – в сроке 24-25 нед.
3) по первой явке в женскую консультацию – 6-7 неделя.
4) по объективным данным.
Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция
и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского
исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная,
не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода
обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка
предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая,
балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже
пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза:
во второй половине беременности, с 36-37 недели появилась
пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий
характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во
второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась
патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700
гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр
при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и
распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать
о скрытых отеках. Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт. ст.
Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й недели беременности).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - АНЕМИИ
БЕРЕМЕННЫХ.
Анемия - наиболее частое заболевание при беременности. У
беременных женщин наблюдается весьма часто - до 30%. В большинстве
случает это гипохромная (железодефицитная) анемия - 70-95%, реже
гиперхромная, гемолитическая или гипопластическая анемия. Чаще
развивается анемия во второй половине беременности.
Первопричиной гипохромной анемии является не беременность, а
другие факторы, понижающие функциональную активность кроветворных
органов: заболевания, при которых в связи с нарушением обмена веществ
и в особенности железа у беременных возникает недостаточность
кроветворной системы. Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией
отмечаются острые инфекционные болезни, грипп, глистные инвазии,
желудочно-кишечные заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, у
некоторых - самопроизвольные аборты, преждевременные роды.
При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что
свидетельствует о связи между анемией и ахилией. У некоторых
беременных анемия может возникнуть как профессиональное заболевание,
обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда.
В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение
следующие факторы:
1) нарушение всасывания железа /при ахилии/;
2) нерациональное питание /недостаток железа/;
3) повышенный расход железа во время беременности /в процессе
развития плода требуется до 500 г железа/;
4) повышенный тканевой обмен при беременности.
Гипохромная анемия у беременной иногда возникает в результате
острых кровопотерь, в разной степени выраженных и связанных с
предлежанием или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной
беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной
плаценты (ПОНРП).
Важной клинической формой является гиперхромная или пернициозная
анемия. Ее возникновение связано с эндогенным В12 авитаминозом. По
времени возникновения она совпадает с переходом мегалобластического
эритропоэза у плода на нормобластическое кроветворение (обычно на 4-5
месяце беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском
В12 и его недостаток в печени беременной, наряду с дефицитом фолиевой
кислоты, являющейся составной частью комплекса витаминов группы В,
приводит к развитию заболевания. В патогенезе имеет значение также
нарушение функций желез желудка.
Гипопластическая анемия характеризуется угнетением функции
кроветворения - снижением содержания эритроцитов, ретикулоцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов.
Гемолитическая /врожденная/ анемия обусловлена повышенным
гемолизом эритроцитов, происходящим в основном в селезенке.
У курируемой беременной женщины в этиологии и патогенезе,
возникшей у нее железодефицитной анемии, имеют значение:
1) острые респираторные заболевания;
2) повышенный расход железа во время беременности;
3) повышенный тканевой обмен при беременности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
1. Происходит вставление головки в таз стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.
2. Головка делает умеренное сгибание в результате малый родничок приближается к проводной оси таза и становится проводной точкой. Подбородок приближается к груди. Головка опускается и одновременно совершает внутренний поворот, который начинается во входе в малый таз и заканчивается на тазовом дне, где головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылком к лону.
3. Наступает врезывание, прорезывание головки. Плечи встают во входе в таз в одном из косых размеров. Рождается затылок и теменные бугры. На подзатылочной ямке образуется точка вращения, происходит разгибание головки и рождается лоб и лицо. Когда головка родилась плечики располагаются на тазовом дне, происходит их внутренний поворот, они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза. За счёт внутреннего поворота плечиков происходит наружный поворот головки лицом к одному бедру матери (обратно позиции). Рождается переднее плечико, под лоном на плечике образуется тоска вращения. Происходит боковое сгибание туловища и рождается заднее плечико. Остальная часть плода рождается без препятствий.
Периоды родов.
Механизм периода раскрытия.
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.
В первом периоде происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:
1. контракция;
2. ретракция;
3. дистракция;
Страницы: 1, 2, 3, 4
