Западно-Казахстанская Государственная Медицинская Академия им. М. Оспанова.
Кафедра Акушерства и Гинекологии.
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна
Возраст – 21 год.
Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит.
Операция и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки.
Куратор: студент 407 группы
педиатрического факультета
Скок Александр.
Паспортная часть.
Ф.И.О. – Горовая Наталья Витальевна.
Национальность – русская
Образование – полное среднее
Место работы – домохозяйка
Домашний адрес – ул. Бр. Жубановых 292 – 73.
Дата и час поступления в стационар – 13.03.02 г. в 9 00 ч.
Дата начала курации – 15.03.02 г.
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль.
На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд.
Anamnesis.
1). Anamnesis vitae.
Родилась в городе Актобе. Масса тела при рождении – 3.000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает. Страдает ожирением II ст., хроническим пиелонефритом. Многоплодия у близких родственников не отмечалось. В сроке 36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст., в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
2). Акушерский анамнез.
Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29 по 5 дней. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные.
Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия – 20 июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее.
Детородная функция. Общее количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность – 3 года назад завершилась миниабортом, без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового периода. Дата последней менструации – 6.06.01 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились отёки II ст., головная боль и головокружение (АД поднялось до 150/90 мм рт. ст.) – был диагностирован гестоз II ст., женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .
А. Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 160 см, масса – 89.5 кг, температура тела – 36,80 С.
Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При
аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных
сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул
регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При
поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений
нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме.
Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный,
слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
Исследование таза.
Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу Михаэлиса.
Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется.
При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза.
Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера.
Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.
Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме.
Страницы: 1, 2, 3, 4
