Клиническая электрофизиология сердца и интервенционная аритмология - это мультидисциплинарная специальность, которая объединяет достижения фундаментальных наук клинической медицины и новых технологий в области электрофизиологии для лечения нарушений ритма сердца. В это понятие входят инвазивные и неинвазивные электрофизиологические исследования, катетерную абляцию аритмий, имплантируемые ЭКС, дефибрилляторы и, конечно, же хирургическую аритмологию. Электрокардиостимуляция - стала одним из первых клинических направлений в истории развития аритмологии.
Очень большой путь был проделан с XVI по XX век. Дж.Меркуриали (G.Mercurialy) в 1580 году предположил, что синкопе возникает у пациентов с редким пульсом. Первую наружную электрическую стимуляцию, позволившую оживить девушку, осуществил Сквайер (Squires) в 1874 году. Луиджи Гальвани (L.Galvani) провел свое известное исследование с помощью сконструированного гальванометра, позволяющего наносить фарадические разряды на мышцы и сердце лягушки, и это был 1791 год. Интересное исследование М.Биша (M.Bichat) 1880 года было опубликовано в период французской революции, период нового мышления и непредсказуемых событий. В сложных условиях проводилась стимуляция сердец обезглавленных людей, которые участвовали в этих событиях и изучались электрофизиологические явления. Не менее замечательная, интересная, жизненная история, связанная с именем Катарины Серафим, у которой была удалена грудь в связи с опухолью, и ее сердце свободно билось в грудной клетке, что позволило Г.Земсен (H.Zemssen) в 1882 году осуществить стимуляцию сердца и записать электрическую активность при различных режимах стимуляции.
Следующий важный шаг был связан с появлением прибора А.Хумана (A.Human) в 1932 году, как его называли хуманатора или искусственного Pacemakerа, (название которого было предложено автором). Это была специальная система, которая «запускалась» приводом, что позволяло при асистолии проводить эффективную электрокардиостимуляцию. Однако, прорывными явились работы П.Золя (P.Zoll), когда в 1952 году с помощью наружных трансторакальных электродов с энергией 100-150 В, он эффективно осуществлял стимуляцию сердца.
Наружные приборы в середине 50-х годов были огромными и пациентам приходилось их возить с собой на каталке. Это были системы, питающиеся от постоянного тока, амплитуда импульса составляла больше 110 В при наружной стимуляции сердца. Однако, когда у У.Лилехая (W.Lillechei) погиб ребенок после коррекции врожденного порока сердца, он обратился к Э.Бакену (E.Bakken), и тот в течение очень короткого периода времени в 1957 году создал транзисторный, «маленький» наружный кардиостимулятор, которым в принципе, мы сегодня и пользуемся для временной электрокардиостимуляции, в том числе после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Следующим шагом была разработка эндокардиальной имплантируемой системы А.Сеннингом (A.Senning) и инженером Р.Элквистом (R.Elmquist). Первая имплантация ЭКС была проведена в 1958 году пациенту Арне Ларсену, которого многие видели и общались непосредственно с ним во время международных конференций по аритмологии . Он, к сожалению, умер в 2001 году, также как и те люди, которые стояли у истоков разработки этого прибора. А.Ларсену потребовалось 26 реимплантаций ЭКС в течение 53 лет. Причем первый аппарат заменили через неделю, второй через два месяца, так как ЭКС требовали «подзарядки».
С.Фурман (S.Furman) освоил метод трансвенозной стимуляции в 1958 году и это был поворотный этап, позволивший двинуться данному направлению вперед (рис. 6). Необходимо также отметить роль инженеров У.Чардака и У.Грейбатча (W.Chardaek и W.Greatbatch), занимавшихся разработкой батарей. Когда появились специальные ртуть-цинковые батареи это позволило значительно увеличить срок службы ЭКС.
В Советском Союзе Александр Николаевич Бакулев являлся одним из основоположников данного направления. В научных отчетах о работе академической группы академика Бакулева есть запись о том, что постоянная электрическая стимуляция является одним из направлений работы этой группы, а он сам является ее основным исполнителем. Исследования по этому направлению были начаты еще в 1961 году, что сыграло очень важную роль в развитии электрокардиостимуляции в СССР. В 1961 году Юргис Бредикис в Каунасе за четыре дня до полета в космос Ю.Гагарина, первым в нашей стране провел временную миокардиальную стимуляцию наружным ЭКС, который весил 110 г. Этот пациент выжил (у него восстановился собственный ритм), временная АВ блокада разрешилась.
Первая имплантация ЭКС в СССР была проведена 16-го января 1962 года во 2-м Медицинском институте В.С.Савельевым вместе с доктором Б.Д.Савчуком. Это была первая трансторакальная имплантация импортной системы ЭКС. В декабре того же года уже в Институте сердечно-сосудистой хирургии С.А.Колесников первым имплантировал миокардиальный ЭКС пациенту M., который прожил год после этой операции и, к сожалению, погиб от эффекта разгона, т.е. от критического увеличения частоты и запуска фибрилляции желудочков. Важную роль в становлении проблемы электрокардиостимуляции сыграл А.С.Ровнов, выполнив вторую операцию имплантации ЭКС в клинике. В марте 1963 года В.С.Савельев и Б.Д.Савчук имплантировали первую отечественную систему Москит (ЭКС-2), созданную В.Е.Бельговым, а 28 марта 1966 года С.С.Григоров успешно внедрил первую эндокардиальную электрокардиостимуляцию.
В Институте грудной хирургии первые упоминания о проблеме электрокардиостимуляции относятся к 1962 году. Это были внеплановые темы, частные проблемы, и касались непрямого массажа и электрической стимуляции сердца. В работе участвовали профессора А.Г.Бухтияров, А.П.Парфенов, Ю.С.Петросян, П.Н.Гирихиди, М.Н.Люде и др. Долгие годы этим направлением успешно руководил Сергей Семенович Григоров. К 1971 году было выполнено 143 операции у больных с брадиаритмиями, проведено 254 операции имплантации ЭКС. К сожалению, было отмечено 64% осложнений, летальность составила 20%. Только 102 операции были выполнены эндокардиальным путем и в связи с тем, что было большое число дислокаций электродов, было отмечено более 70% осложнений.
7 октября 1998 года вышел в свет приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 293 «О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца», основным положением которого являлось: «В целях совершенствования организации, повышения качества хирургической и интервенционной помощи больным с нарушениями проводимости и ритма сердца, дальнейшего развития электрокардиостимуляции возложить на Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.М.Бакулева РАМН функции Центра по хирургической и интервенционной аритмологии сердца (ЦХИА) Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Основной задачей Центра является совершенствование медицинской помощи больным с аритмиями сердца посредством разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых технологий диагностики и хирургического лечения. Руководителем Центра хирургической и интервенционной аритмологии был назначен академик РАМН Л.А.Бокерия. Именно он и сформулировал основную цель и задачи работы Центра. В 1985 году в центральных газетах было опубликовано Постановление Политбюро ЦК КПСС, затем вышел приказ МЗ СССР от 19.06.85 №505 «О мерах по развитию электрокардиостимуляции». Министерством здравоохранения СССР, а потом и Российской Федерации и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принимались определенные меры по развитию и улучшению качества оказания медицинской помощи больным с нарушениями проводимости и ритма сердца. Была расширена сеть специализированных учреждений (подразделений), осуществляющих хирургическое лечение этой группы больных. К 1998 году электрокардиостимуляция проводилась в 87 лечебно-профилактических учреждениях (в 1992 г. - 68), в том числе в 31 кардиологическом и кардиохирургическом отделении (центре). Операции на проводящей системе сердца выполнялись в 26 учреждениях здравоохранения (в 1992 г. - 14). Была продолжена работа по модернизации отечественных электрокардиостимуляторов и разработке новых моделей. Производственные мощности и техническое оснащение отечественных предприятий позволяло производить до 30000 электрокардиостимуляторов различных модификаций в год. Осваивался выпуск детских электрокардиостимуляторов.
В то же время уровень хирургического и интервенционного (катетерного) лечения при аритмиях сердца все еще значительно отставал от потребностей населения, особенно детского. Так, одним из основных методов лечения больных с нарушением ритма сердца является имплантация электрокардиостимулятора, в котором нуждается более 500-600 человек на 1 млн. населения. В 1997 было году имплантировано 8250 стимуляторов, что составляло всего 56 на 1 млн. населения и в три раза меньше, чем в 1992 году. Крайне недостаточно применялся этот метод при лечении нарушений ритма сердца у детей. При потребности в 2000 электрокардиостимуляций в год в 1997 году в России было выполнено только 86.
Таким образом, Центр хирургической и интервенционной аритмологии является сегодня основным координационным центром страны в области диагностики и лечения нарушений ритма сердца, позволяющий эффективно внедрять современные технологии в лечение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Какова же сегодня перспектива развития данного направления аритмологии?
Прежде всего - это новые клеточные технологии и генная инженерия, в области которых пионерские исследования принадлежат академику Л.А.Бокерия (в частности, при коррекции аномалии Эбштейна, синдрома БУГ, ИБС и др.). В экспериментальных лабораториях мира А.Хаверих, М.Розен (A.Haverich, M.Rozen) активно разрабатывают методики имплантации биологических пейсмекеров для лечения брадикардий. Если новые пейсмекерные клетки будут долговечны как электрокардиостимуляторы, то за ними, безусловно, будущее.
Вот так Л.А.Бокерия со своими сподвижниками начинали в 80-ом году первые свои исследования и операции в 29 корпусе экспериментального отдела НЦССХ, там где раньше проводились опыты по гипербарической оксигенации. Тогда не было стимуляторов, электродов, которые были разработаны и созданы инженером Ю.Авалиани . В 80-ом году появляется кабинет «Аркоскоп» (С-рентгеновская дуга), как мы его называли раньше, с соответствующим оборудованием.
Первое ЭФИ было выполнено 20 июня 1980 года. Пациентка страдала СССУ и я успешно записал электрограмму пучка Гиса. Процедура длилась у нас несколько часов и это было первое уникальное исследование. 7 января 1983 года вместе с Ю.И.Петросяном мы выполнили первую процедуру создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больного с трепетанием предсердий и проведением на желудочки 1:1 . И так, шаг за шагом, проблема стала «обрастать» реальными делами и решениями. В этом проекте объединились опытные и молодые исследователи: Елена Голухова, Елена Фитилева, Юрий Самойлов, Юрий Батуркин, Юрий Лившиц, Сергей Никонов, которые под руководством Л.А.Бокерия стали активно работать в области диагностики и лечения тахиаритмий.
К 1998 году в институте кардиохирургии НЦССХ им. А.Н.Бакулева появились два новых кабинета ЭФИ, оборудованных для проведения ЭФИ и РЧА. За 25 лет было выполнено более 25000 интервенционных вмешательств (операций) - это электрофизиологические исследования, катетерные аблации, имплантации ЭКС и ИКД, а главное, выполнено более 2500 операций на открытом сердце при аритмиях. Это самый большой в мире клинический опыт по хирургическому лечению аритмий, включая пороки сердца, ИБС (6).
История изучения атеросклероза
Атеросклероз - одно из самых актуальных заболеваний ХХ века. Оно стоит в первой четверке наиболее частых болезней и причин смерти.
Суть болезни состоит в том, что крупные артерии закупориваются так называемыми атеросклеротическими бляшками, что препятствует нормальному кровоснабжению органов. В 1755 году Геллер вводит для описания поражения сосудов термин «атерома». В 1761 году Морганьи, а несколько позже (1829) и Cruveilher описывают характерные уплотнения артерий при аутопсии. В 1769 году Пулетье де ла Саль получил из желчных камней плотное белое вещество («жировоск»), обладавшее свойствами жиров. В чистом виде холестерин был выделен химиком, членом национального Конвента и министром просвещения Антуаном Фуркруа в 1789 году. В 1815 году Мишель Шеврёль, также выделивший это соединение, назвал его холестерином («холе» — желчь, «стерин» — жирный). В 1833 году Lobstein вводит понятие «артериосклероз». В 1859 году Марселен Бертло доказал, что холестерин принадлежит к классу спиртов, после чего французы переименовали холестерин в «холестерол». В ряде языков (русском, немецком, венгерском и др.) сохранилось старое название — холестерин.
Страницы: 1, 2, 3, 4
