3) Вне приступа назначить перорально Баралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Но-шпу 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день.
4) Назначить курс уроантисептиков для профилактики атак пиелонефрита – Фуроданин
5) Начать пероральное введение антигистаминных препаратов – Супрастин
6) Определить диету. Диета №5 по Певзнеру.
После оперативного лечения необходимо :
1) Назначить антибактериальную терапию в виде аминогликозидов – Гентамицин в течение 7-10 дней, дополнительно параллельно включив 3-х дневный курс Метрагила для потенцирования действия антибиотиков.
2) Продолжить курс уроантисептиков и антигистаминных средств в течение 7-10 дней.
3) Назначить курс эубиотиков – Линекс в течение 2-х недель.
4) Выполнить повторно посев мочи для выявления специфики флоры.
5) В зависимости от химической структуры камня почки определить пищевой рацион с исключением продуктов, создающих условия для образования камней.
6) Направить на саноторно-курортное лечение после 1,5 – 2-х месяцев после операции.
Лист назначений
Rp.: «Baralgin» – 5 ml
D.t.d.N.1 in amp. S.внутримышечно медленно 1 раз в день с 12.10.07 по 16.10.07
#
Rp.: Sol. Tramadoli -1.0 – 2 ml
D.S. внутримышечно 1 раз в день 18.10.07
Rp.: Tab.«Baralgin»
D.S. внутрь по 1 таблетки 3 раза в день с 19.10.07 по 25.10.07
Rp.: Furodonini 0.15
D.t.d.N. 20 in tab.
S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день с 22.10.07 по 01.11.07
Rp.: Suprastini – 0.025
D.S. внутрь по 1 таблетке 2 раза в день с 21.10.07 по 01.11.07
Rp.: Sol. Gentomycini sulfatis 4% - 2 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. внутримышечно 3 раза в день с 26.10.07 по 01.11.07
Rp.: Sol. Metrogili – 100 ml
D.S. внутривенно-капельно 1 раз в день с 26.10.07 по 28.10.07
Rp.: Tab. Linexi
D.S. внутрь по 1 таблетке в день с 26.10.07 по 08.11.07
Rp.: Sol. No-spani 2% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. внутримышечно 1 раз в день с 19.10.07 по 25.10.07
Прогноз.
Поскольку настоящее наличие камня является рецидивом (известно из анамнеза заболевания), существует значительная вероятность образования нового камня в почке, а также обострения хронического пиелонефрита. Односторонний процесс является благоприятным моментом в рамках прогноза.
Реабилитация.
1) Сбалансированное питание. Ограничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихся в мясе, исключение жареной и острой пищи.
2) Санаторно-курортное лечение.
3) Физиотерапия (бальнеотерапия, лечебные минеральные воды).
Вторичная профилактика.
1) Необходима постановка на учет под постоянное диспансерное наблюдение с периодической оценкой функционального состояния почек, фазы активности хронического пиелонефрита.
2) Диетотерапия (сбалансированное питание, ограничение поваренной соли, белков, особенно трудно усваиваемых, содержащихся в мясе, исключение жареной и острой пищи; при нормальной клубочковой фильтрации употребление не менее 1,5 л воды в сутки).
3) Лечение обменных нарушений. Поддержание рН мочи в границах нейтральная – слабо-кислая. Фитотерапия с целью слабого мочегонного эффекта.
Этапный эпикриз.
Мунаев Владимир Николаевич, 32 года находится в отделении урологии ГБ №2 с 12.10.2007 г. Поступил с жалобами на сильную боль в правом боку и в правом подреберьи ноющего и режущего характера, связанную с движением, наклонами туловища, возникающую в течение часа даже после небольшой физической нагрузки, на продолжительные приступы гематурии с отхождением кровянисто-слизистых сгустков различной формы. Считает себя больным с 1997 года, когда впервые внезапно появились сильная режущая боль в правом боку ниже правого подреберья, которая имела упорный характер и не купировалась нестероидными анальгетическими препаратами, озноб, слабость, в моче появились примеси в виде беловатых и кровянистых сгустков. Сначала лечился амбулаторно, но в связи с отсутствием эффекта был направлен поликлиникой в медсанчасть №122, где в результате УЗИ был выявлен камень в правой почке. Там же была проведена ДУВЭЛ, и камень был выведен. После операции 4 года ничего не беспокоило. В 2002 году неприятные ощущения в правом боку и продолжительные эпизоды гематурии возобновились, но обследование и лечение не проводились. В августе 2007 года возник выраженный болевой синдром, сопровождавшийся ознобом, слабостью, тошнотой и головной болью, вызывал скорую помощь. После этого в связи с проживанием в Краснодаре обратился в местную поликлинику, где платно была проведена внутривенная и обзорная урография (заключение от 17.08.2007: МКБ; камень правой почки; правосторонний гидронефроз; косвенные признаки сдавления правого мочеточника, возможно за счет добавочного сосуда). В сентябре 2007 года вернулся в Санкт-Петербург, обратился в поликлинику по месту жительства (ЭКГ от10.09.2007 – синусовый ритм, ЧСС 60 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца; Флюорография от 11.09.2007 – легкие и сердце в норме; клинический анализ крови от11.09.2007 – СОЭ – 2 мм/ч, лейкоциты – 7,5*10 /л, эритроциты – 5,2*10 /л, гемоглобин – 172 г/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 62%, эозинофилы – 2%, моноциты – 4%, лимфоциты – 31%, МОР – отрицат.; кровь на остаточный азот от 11.09.2007 – НСV – отрицат.; общий анализ мочи от13.09.2007 – удельный вес – 1020, рН – 6, PRO – 150mg/u, ERY – 250 ERY/u), где получил направление на госпитализацию в Г.Б.№2 с 12.10.2007 года.
Было проведено обследование. Объективно : Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Патологические шумы отсутствуют. Над симметричными участками всей поверхности легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Вздутие его отсутствует, напряжение мышц передней брюшной стенки отмечается локально в правой его половине. Мышцы поясничной области справа напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции слегка болезненна справа. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка справа сопровождается выраженной болезненностью, слева безболезненно. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно. Моча слегка мутновата, с примесью кровянисто-слизистых сгустков. Отмечается локальная болезненность при пальпации по ходу правой паховой связки.
II. Результаты лабораторного исследования : Общий анализ мочи от 15.10.2007 – цвет – светло-желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность мочи – 1007, реакция мочи – нейтральная, белок – 1,98 г/л, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – мало измененные – 16-18 в поле зрения, эпителий плоский – 0-1 в поле зрения, слизь – + +. Клинический анализ крови от 15.10.2007 – эритроциты – 5,1*10 /л, лейкоциты – 11,4*10/л, гемоглобин – 158 г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6,2%, сегментоядерные нейтрофилы – 54,5%, СОЭ – 2 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15.10.2007 – АЛТ – 17, АСТ – 22, общий белок – 68,4 г/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевая кислота – 285 мкмоль/л, билирубин общий – 4,6 мкмоль/л, кальций общий – 2,42 ммоль/л, фосфор – 1,17 ммоль/л, глюкоза – 4,96 ммоль/л. Бактериологическое исследование мочи от 15.10.2007 – посевы роста не дали. Проба Реберга от 16.10.2007 – креатинин крови – 75 мкмоль/л, креатинин мочи – 5,8 ммоль/л.
III. Результаты инструментального исследования : На ЭКГ от 12.10.2007 – Р – 0,104, PQ – 0,164, QRS – 0,104, QRST – 0,404, RR – 0,85-0,904, ЧСС – 67-70 в минуту; синусовый ритм; нормальное положение электрической оси сердца; неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
На обзорной и серии внутривенных урограмм от 16.10.2007 выявляется конкремент лоханки правой почки, занимающий почти весь ее объем, размерами 25 мм*14 мм; правая почка расположена низко в поясничной области; выделительная функция почек своевременная; полостная система правой почки деформирована, умеренно расширена. При проведении радиоизотопной ренографии от 17.10.2007 справа выявлен обструктивный тип кривой. УЗИ почек от 18.10.2007 показало, что правая почка 122 мм* 47 мм, контуры ее ровные, паренхима – 15 мм:15 мм, однородная; эхогенность не изменена, повышена I ст., лоцируются пирамидки и чашечки 14 мм, лоханка 41 мм; в пиелоуретральном сегменте лоцируется конкремент диаметром 22 мм с акустической тенью; почечный индекс 1,5 : 1,0; Антеградная урография от 18.10.2007 выявила нефроптоз справа, просвет мочеточника неравномерный, сужен на уровне подвздошных сосудов, возможно за счет добавочного сосуда. Цистоуретроскопия с катетеризацией мочеточника справа от18.10.2007 показала, что уретра свободно проходима, слизистая мочевого пузыря бледно-розовая без патологических изменений, устья мочеточников щелевидные; была выполнена катетеризация правого мочеточника катетером №5, свободно введен на 24 см; при ретроградной пиелоуретрографии – пиелоуретральный сегмент свободно проходим.
На основании полученных данных был поставлен окончательный диагноз : МКБ. Конкремент лоханки правой почки. Правосторонний гидронефроз I ст. Хронический калькулезный пиелонефрит в стадии ремиссии. Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Назначено лечение. Эксфузия аутокрови в количестве 350 мл для восполнения интраоперационной кровопотери; Купирование приступов почечной колики путем внутримышечного введения медленно 5 мл Баралгина. При отсутствии эффекта было назначено введение 2 мл раствора Трамадола 100 мг внутримышечно 18.10.07. Вне приступа назначен перорально Баралгин по 1 таблетке 3 раза в день и Но-шпа 2% - 2 мл внутримышечно 1 раз в день. Назначены курс уроантисептиков для профилактики атак пиелонефрита – Фуроданин и пероральное введение антигистаминных препаратов – Супрастин. Диета №5 по Певзнеру.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
