Предварительный диагноз
ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.
Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.
Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.
Осложнения.
ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.
Сопутствующие заболевания.
Состояние после ампутации I и II пальцев правой стопы. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставная форма. Подагрический артрит.
План обследования
I. Анализ крови на RW – диагностический минимум для исключения сифилиса;
II. Анализ кала на яйца гельминтов – диагностический минимум для исключения гельминтоза;
III. Клинический анализ крови – необходимо определить количество эритроцитов и гемоглобина для исключения анемического синдрома при железодефицитной анемии, т.к. бледность кожных покровов и слизистых, приступы сердцебиения, слабость, отсутствие аппетита, болевые феномены в области сердца могут косвенно свидетельствовать о ее наличии. Кроме этого необходимо убедиться в отсутствии инфаркта миокарда, при котором в периферической крови будет наблюдаться лейкоцитоз, а позже повышение СОЭ; оценить общее состояние организма;
IV. Общий анализ мочи – позволит непосредственно оценить работу почек, как важного звена в развитии АГ почечного генеза, исключить воспалительную, деструктивную, аутоиммунную нефропатологию;
V. Биохимический анализ крови – следует выполнить для оценки общего состояния организма, обнаружения случайно пропущенной или недооцененной патологии печени, почек, системы крови и др.; такие показатели как АСТ, ЛДГ, тропонин Т, КК помогут исключить инфаркт миокарда; с помощью показателей липидного обмена необходимо оценить состояние коронарных сосудов, степень их склерозирования, как важного фактора в развитии инфаркта миокарда; исследование системы свертывания крови и фибринолиза даст возможность выявить степень риска возникновения инфаркта миокарда, а также повторной ТЭЛА; по показателям белкового и электролитного обменов определить общее состояние организма; количество мочевой кислоты в крови выявит характер подагрического процесса;
VI. Проба Реберга – необходима для оценки функций почек: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, клиренса;
VII. Анализ мокроты – необходим для установления характера патологического процесса в легких, выбора тактики лечения, исключения туберкулеза;
VIII. Анализ крови на белки острой фазы – для выявления наличия воспалительного процесса в легких или в сердце;
IX. ЭКГ – для подтверждения мерцательной аритмии, оценки функции миокарда, исключения инфаркта миокарда;
X. Рентгенография легких – для вероятного подтверждения ТЭЛА, выявления других возможных патологических процессов в легких, плевральной полости, грудной клетке, выбора тактики лечения;
XI. Перфузионная сцинтиграфия легких – имеет решающее значение для подтверждения ТЭЛА.
XII. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей – необходимо для выяснения генеза ТЭЛА, возможного обнаружения источника ТЭЛА;
XIII. УЗИ органов брюшной полости – даст возможность оценить стадии ГБ и ХСН, определить степень и характер патологических изменений в органах-мишенях.
Результаты анализов, их интерпретация.
Заключения инструментального обследования.
I. ЭКГ от 17.10.2007
QRS – 0,08
QRST – 0,30
RR – 0,45
ЧСС – 133 в мин.
Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Косвенные признаки гипертрофии обоих желудочков. Очаговые фиброзные изменения в перегородке, передней стенке, верхней стенке, верхушке левого желудочка. Диффузные изменения процессов реполяризации неизвестной давности.
ЭКГ от 23.10.07
QRS – 0,10
ЧСС – 96 в мин.
Фибрилляция предсердий. Тахисистолическая форма. Тахисистолическая форма. По сравнению с ЭКГ от 17.10.07 урежение ритма. Зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы. Несколько улучшены процессы реполяризации.
ЭКГ от 30.10.07
RR – 0,93
ЧСС – 72 в мин.
Фибрилляция предсердий. Очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости.
II. Клинический анализ крови от 17.10.2007 нормальные показатели
Эритроциты – 4,8*10 /л 4,0-5,1*10 /л
Лейкоциты – 8,4*10 /л 4,0-8,8*10 /л
Гемоглобин – 144 г/л 130-160 г/л
Цветовой показатель – 0,90 0,86-1,05
Тромбоциты – 180*10 /л 180-320*10 /л
Клинический анализ крови от 24.10.07
Эритроциты – 5,0*10 /л 4,0-5,1*10 /л
Лейкоциты – 6,0*10 /л 4,0-8,8*10 /л
Гемоглобин – 148 г/л 130-160 г/л
Цветовой показатель – 0,89 0,86-1,05
Тромбоциты – 187*10 /л 180-320*10 /л
Палочкоядерные нейтрофилы – 5% 1-6%
Сегментоядерные нейтрофилы – 55% 45-70%
Лимфоциты – 30% 18-40%
Моноциты – 8% 2-9%
Эозинофилы – 1% 0-5%
Базофилы – 0% 0-1%
СОЭ – 1 мм/ч до 10 мм/ч
Клинический анализ крови от 30.10.07
Эритроциты – 4,67*10 /л 4,0-5,1*10 /л
Лейкоциты – 6,59*10 /л 4,0-8,8*10 /л
Гемоглобин – 137 г/л 130-160 г/л
Цветовой показатель – 0,88 0,86-1,05
Тромбоциты – 218*10 /л 180-320*10 /л
Палочкоядерные нейтрофилы – 3% 1-6%
Сегментоядерные нейтрофилы – 67% 45-70%
Лимфоциты – 20% 18-40%
Эозинофилы – 2% 0-5%
СОЭ – 4 мм/ч до 10 мм/ч
Результаты клинического анализа крови в динамике показали, что признаки анемии отсутствуют. Лейкоцитоз и повышение СОЭ не выявлены, что свидетельствует об отсутствии инфаркта миокарда и выраженном воспалительном процессе в организме.
III. Общий анализ мочи от 17.10.2007 нормальные показатели
Цвет – светло-желтый светло-желтый
Прозрачность – прозрачная прозрачная
Относительная плотность мочи – 1016 1008-1026
Реакция мочи – нейтральная нейтральная – слабо-кислая
Белок – 0,17 г/л до 25-75 мг/сут – следы
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Эритроциты – измененные – 15 –16 в поле зрения 0-2 в препарате
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения незначительное количество
Слизь – + незначительное количество
Цилиндры – 2 гиалиновые только единичные гиалиновые
Общий анализ мочи от 29.10.07
Относительная плотность мочи – 1020 1008-1026
Белок – 0,19 г/л до 25-75 мг/сут – следы
Лейкоциты – 6 – 10 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Цилиндры – 3 гиалиновые только единичные гиалиновые
Бактерии – 2 в поле зрения отсутствуют
Наблюдаемое наличие эритроцитов в моче (эритроциты – измененные – 15 –16 в п. з. от 17.10.07 и от 29.10.07), протеинурии (белок – 0,17 г/л от 17.10.07 и белок – 0,19 г/л от 29.10.07) в сочетании с незначительным присутствием цилиндров (цилиндры – 2 гиалиновые от17.10.07 и цилиндры – 3 гиалиновые от 29.10.07) свидетельствует о повышении проницаемости клубочковых каппиляров вследствие поражения почечной паренхимы смешанного происхождения, как в результате прогрессирования ГБ и ХСН до заключительных стадий, так и, возможно, являясь исходом подагрического процесса. О протекании пиелонефрита на фоне подагрической тубулоинтерстициальной нефропатии также свидетельствует наличие в осадке мочи лейкоцитов – 6-10 в п. з. и бактерий – 2 в п. з. от 29.10.07.
IV. Биохимический анализ крови от 18.10.2007 нормальные показатели
АЛТ – 16,6 Ед/л 9-55 Ед/л
АСТ – 20,3 Ед/л 5-35 Ед/л
Общий белок – 66,1 г/л 64-83 г/л
Мочевина – 5,0 ммоль/л 2,5-9,2 ммоль/л
Креатинин – 62,6 мкмоль/л 55-110 мкмоль/л
Мочевая кислота – 443 мкмоль/л 150-420 мкмоль/л
Билирубин общий – 42,6 мкмоль/л 3,14-17,1 мкмоль/л
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
