Задний проход и наружные половые органы Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.
Печень Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селез "енка Перкуссия.
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см. Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути % addcontentsline toc section Почки и мочевыводящие пути Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, Зрение снижено в связи с катарактой. Слух снижен, в наружных слуховых проходах определяются серные пробки. Запахи различает. Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.
Status localis В патологический процесс вовлечена кожа ладонных и тыльных поверхностей кистей, дистальных отделов предплечья и тыльных поверхностей стоп с обеих сторон симметрично. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными многокамерными пузырями с серозным содержимым, округлыми плотными лентикулярными папулами, многочисленными точечными эрозиями с участками обильного мокнутия. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.
Лабораторные исследования
Анализ мочи клинический
Дата: 24.05.1997 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.57 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,
Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 8 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 6,3 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.8) cdot 10^ 9 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %
Эозинофилы 5 % 0.5--5 %
Лимфоциты 27 % 19--37 %
Моноциты 9 % 3--11 %
Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.022 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Обоснование диагноза На основании жалоб и проведенного физикального исследования предполагается наличие у больной экзематозного процесса. Это подтверждается острым началом заболевания в 1987 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже. Пациентка не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 1987 г.; пациентка получала соответствующее лечение, которое привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов --- это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациентки обнаруживаются характерные признаки экземы: симметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о начавшемся разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к выраженным общим симптомам --- повышение температуры, спутанность сознания и т.д. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация.
Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле (микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную форму экземы.
Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характерными жёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическом варианте истинной экземы.
Диагноз клинический:
Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.
Дифференциальный диагноз Дисгидротическую экзему необходимо отдифференцировать от следующих заболеваний, имеющих схожий симптомокомплекс.
Истинный дисгидроз (dyshydrosis vera) --- заболевание, для которого также, как и для дисгидротической экземы характерно пузырьковая сыпь, локализующаяся на ладонной поверхности кистей; пузырьки и в том, и в другом случае имеют одинаковые размеры --- с булавочную головку; прозрачное содержимое. Везикулы при истинном дисгидрозе держатся около 10 дней, а затем регрессируют: либо ссыхаются и западают, либо лопаются и образуют эрозии. Процесс сопровождается выраженным зудом и болью, которые особенно усиливаются после того, как больные пытаются оторвать остатки покрышек пузырей и травмируют кожу. Такая клиническая картина истинного дисгидроза и дисгидротической экземы затрудняет дифференцирование этих нозологических единиц. Отличительным признаками является появление новых высыпаний при экземе: папул, везикул, формирование эрозий и мокнутия на фоне старых морфологических элементов, выявляется истинный и ложный полиморфизм высыпаний. При dyshydrosis vera не наблюдается появлений новых пузырьков, первичные морфологические элементы более или менее равномерно сменяются вторичными, нет явлений выраженного полиморфизма. У пациентки обнаруживается полиморфизм, появились за время курации новые высыпания, это свидетельствует в пользу дисгидротической экземы.
Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasis pustulosa palmarum et plantarum Barber) --- атипичная форма псориаза, при котором в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются пустулёзные и псориазиформные очаги, симметрично расположенные. Трудные ситуации дифференциальной диагностики возникают в том случае, когда имеет место изолированное локализованное поражение. При данной локализации процесса типичные псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других участках тела. Отличительными моментами являются для псориаза типичное разрешение псориазиформных элементов, если они присутствуют, патогистологические симптомы (паракератоз, акантоз, папилломатоз), резко ограниченные эритемато-сквамозные очаги с высыпанием плоских пустул. При дисгидротической экземе наблюдается высыпание везикул, а не пустул, начинающееся с внутренней и боковой поверхности пальцев, эритематозный фон, сквамозирование имеет менее диффузный характер. У пациентки дифференциальные симптомы чётко выражены и свидетельствуют о дисгидротической экземе.
Сифилис (syphilis, lues). Учитывая многосторонние проявления болезни проводится дифференциальная диагностика дисгидротической болезни с этой патологией.
Локализация эрозивных элементов при дисгидротической экземе не совпадает с типичной локализацией эрозивного твёрдого шанкра. Эрозии при экземе мягкие, без инфильтрации на дне, с неровными краями, отграничена от окружающих тканей не резко, в отличие от ulcus durum. Для сифилиса не характерен имеющийся у больной гиперемированный отёчный воспалительный фон, не характерен зуд. Шанкр-панариций обычно локализуется на дистальной фаланге указательного пальца, дно язвы покрыто некротически-гнойным распадом. Этих симптомов нет у пациентки. Также не обнаруживается болезненности регионарных увеличенных лимфоузлов. Имеющийся при дисгидротической экземе симметричный процесс на верхних и нижних конечностей практически не предполагает возможности проявлений первичного сифилиса на пораженной коже.
При дифференциальной диагностики со вторичным сифилисом, обращает внимание отсутствие признаков, свойственных всем вторичным сифилидам:
нет своеобразного застойного или буроватого оттенка, блеклости;
нет характерной фокусности --- элементы сифилитических сыпей обычно не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а остаются отграниченными друг от друга;
нельзя сказать о той течения, характерного для вторичного сифилиса --- высыпания при сифилисе не сопровождаются нарушением общего состояния (при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела, дезориентация в пространстве и времени), нет зуда.
Однако для сифилиса во втором периоде, как и для экземы характерен полиморфизм --- нередко отмечается одновременное высыпание различных вторичных сифилидов, например пятнистых и папулёзных или папулёзных и пустулёзных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в разных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм).
Пятнистый сифилид исключается на том основании, что он характерен для начала второго периода заболевания, когда ещё имеются остатки первичных проявлений, которые у пациентки не обнаружены. Это поражение кожи редко локализуется на стопах и кистях. Как правило сифилитическая розеола не шелушится, не даёт субъективных расстройств.
Страницы: 1, 2, 3, 4
