Клінічні дані. Необхідно звернути увагу на зовнішній вигляд хворого: для малярії характерна блідість, іноді з жовтяничним відтінком. У дітей спостерігається відвислий і збільшений живіт внаслідок збільшення селезінки і печінки та асциту, що легко настає. Важливою і частою ознакою є наявність herpes labialis (рідше нам доводилося спостерігати herpes intercostalis).
Збільшення селезінки і печічки. Важливою і дуже частою ознакою є також збільшення селезінки. В свіжих випадках — вона щільна, еластичної консистенції, у хворих з повторними реінфекціями вона досягає іноді величезних розмірів і буває хрящової твердості, не-горбаста, з рівними краями. Селезінка визначається перкусією, краще пальпацією, при масових обслідуваннях — в стоячому положенні хворого, але краще, коли хворий лежить.
Як було вказано вище, наявність збільшеної щільної селезінки є дуже цінною діагностичною ознакою, але не абсолютною, тому що за літературними даними і нашими спостереженнями селезінка буває збільшеною не у всіх хворих (не промацується в 24%); іноді при тяжкій малярії, зокрема при тропічній, з величезною кількістю паразитів селезінка не промацується, а також на аутопсії може бути не констатоване її збільшення. Взагалі немає паралелізму між ступенем збільшення селезінки і тяжкістю клінічного перебігу.
Частою і важливою ознакою є також збільшення печінки. В свіжих випадках вона більш м'якої консистенції, в затяжних — твердої.
Зміни з боку крові. Надзвичайно цінні дані для розпізнавання малярії дає дослідження крові, але й тут треба користуватися не однією тільки будь-якою ознакою, а всім комплексом наявних змін. Більш-менш різко виявлена анемія майже завжди супроводить малярію: кількість гемоглобіну та еритроцитів зменшується залежно від ступеня ураження червоної крові; спостерігаються регенеративні і дегенеративні процеси — поліхромазія, анізоцитоз, пойкілоцитоз, базофільна зернистість і ядерні еритроцити; в свіжих випадках також різко збільшується процент ретикулоцитів. Поліхромазія, що є важливою ознакою, легше констатується в товстій краплі. Всі ці зміни виявлені в більшій чи меншій мірі залежно від загибелі інфікованих еритроцитів і регенеративної здатності крові.
Як наслідок гемолітичних процесів під час малярійних приступів констатується збільшення білірубіну в сироватці, що іноді може допомогти диференціальній діагностиці між малярією, туберкульозом і черевним тифом, тому що при двох останніх захворюваннях білірубін звичайно не збільшується.
Велике значення для діагностики малярії мають зміни у лейкоцитах: у свіжих початкових формах звичайно спостерігаються лейкопенія, нейтропенія (за рахунок зменшення сегментованих) і значне зрушення (паличкоподібні), причому, як указують літературні дані і спостереження в нашому відділі (Розенбаум), у свіжих формах абсолютна кількість лімфоцитів не збільшена і в лейкоцитарній формулі їх процент буде більший за рахунок зменшення кількості сегментованих. В більш пізніх формах у лейкоцитарній формулі спостерігається збільшення процента лімфоцитів і моноцитів (звичайно до 10 - 12%, іноді до 20 — 30%). Абсолютні кількості їх залишаються в нормі або також збільшуються (Мошковський, Страдомський). Кількість еозинофілів в гострих випадках може бути зменшена, в затяжних — залишатися без змін. Наявність значного моноцитозу є дуже цінною ознакою, але не абсолютною, тому що іноді вона відсутня у явних маляриків, а іноді буває у немаляриків і навіть у здорових.
Підсобною ознакою для діагнозу малярії є зменшення під час приступу кількості тромбоцидів (Маслов, Оніцев).
Реакція Вассермана. Михаеліс і Лессер давно констатували при малярії наявність реакції Вассермана, але вона буває позитивною майже завжди тільки в гострих випадках, коли діагноз неважкий, завдяки наявності плазмодіїв, і те не завжди (за різними авторами в 40 — 80 % усіх випадків).
Реакція Вассермана при малярії дуже нестійка і після припинення приступів звичайно стає негативною; тому в міжприступному періоді, коли діагностика утруднена, на результати реакції Вассермана не можна покладатись.
Реакція меланофлокуляції та її діагностична цінність. Велику увагу притягла до себе запропонована Анрі (Henry) у 17 році серологічна реакція меланофлокуляції для діагностики малярії. Гадаючи, що в патогенезі малярійного захворювання велику роль відіграють не тільки екзогени — продукти життєдіяльності паразита, але й ендогени, що утворюються в організмі у відповідь на присутність інфекції, Анрі великого значення надавав як ендогену пігменту—меланіну, що утворюється при розпаді еритроцитів, уражених плазмодіями. Внаслідок сенсибілізації цим антигеном сироватка малярика стає здатною давати специфічну флокуляцію з меланіном. Кричевський одержав специфічну реакцію меланофлокуляції у птахів після штучного зараження їх паразитами пташиної малярії, хоча до зараження реакція була в них негативна.
Діагностична цінність реакції перевірялась в багатьох лабораторіях у Франції, в Італії і у нас в Союзі Шікуль, Молдавська-Кричевська, Сахаров, Коровицький, Станков, Розенбаум та ін.).У величезній більшості випадків меланофлокуляція буває позитивною в період гарячкових малярійних приступів. Крім того, індивідуально у різних хворих протягом різних строків вона залишається позитивною після припинення приступу. Ставши негативною, реакція меланофлокуляції при нових рецидивах знову стає позитивною на деякий час, Крім малярії, реакція меланофлокуляції з великою постійністю буває позитивною тільки при висипному тифі, при всіх інших захворюваннях вона, як і в здорових людей, що не хворіли на малярію, буває, як правило, негативною. Тому ця реакція має певне значення для діагностики малярії, особливо в міжприступний період, коли виявлення малярійних паразитів в крові становить певні труднощі. Негативна реакція ще не виключає можливості наявності незакінченої малярії і появи нових рецидивів; навпаки, позитивна реакція підтверджує діагноз малярії при відсутності інших діагностичних ознак.
Меланіновий антиген, за вказівками Анрі, готується з судинної оболонки ока і може зберігатись протягом довгого часу Кров беруть з вени; в маленьких пробірках до 0,2 см3 сироватки додається робоче розведення стандартно виготовленого антигену в 0,3 % розчині і дистильованій воді; пробірку залишають на 3 години в термостаті при 37°С, після чого спостерігають результати; позитивною реакція вважається в тих випадках, де настало прояснення рідини і утворення пухких пластівців.
Нині ще неможливо дати вичерпне пояснення суті реакцій меланофлокуляції. Анрі, Кричевський, Рубінштейн та ін. вважають, що меланофлокуляція проходить за типом реакції—антиген — антитіло і виникає внаслідок сенсибілізації якимись антигенами, близькими до меланіну ока; однак, це припущення мало обгрунтовано: усі антитіла є відносно термостабільними речовинами і коло півгодини витримують нагрівання до 56°, сироватка ж малярика, що давала позитивну реакцію, після такого нагрівання втрачала цю здатність. Станков у нашій лабораторії показав: 1) що імунізація кролів меланіном не супроводжувалась у них появою позитивної меланофлокуляції, і 2) що позитивна реакція меланофюкуляції у сироватці маляриків буває не тільки з меланіном, а й з іншими суспензіями електронегативних колоїдів (конгорот та ін.). Все це дає підставу гадати, що меланін не є специфічним антигеном, і що реакція флокуляції є тільки показником змія у колоїдному стані білків сироватки під час малярії. Жіль, Шорін і Жільє (Gill, Chorine, Gillier) гадають, на підставі своїх дослідів, що в сироватці малярика відбувається нагромадження евглобулінів; цим пояснюється зміна її фізико-хімічних властивостей, що приводить до флокуляції, яка легко настає, і при якій меланін є тільки індикатором, що полегшує констатування цього явища.
Уробілінурія. Корисною діагностичною ознакою з боку сечі є наявність уробіліну, який звичайно майже завжди констатується в гострому періоді малярії при гарячкових приступах ще протягом 5 — 6 днів після їх припинення (Тареєв). Діазореакція при малярії рідко буває позитивною.
Призначення спробного лікування. В сумнівних випадках призначення курсу вживання акрихіну або хініну може мати деяке значення для діагностики малярії: зниження і навіть тимчасове спадання температури і поліпшення самопочуття після призначення хініну ще не доводить малярійної природи захворювання, тому що хінін, як жарознижуючий засіб, може викликати спадання температури при будь-якому захворюванні. Навпаки, висока гарячка, що триває, незважаючи на вживання повних доз акрихіну або хініну протягом 4 — 5 днів, дає повну можливість в більшості випадків заперечувати малярійну етіологію.
В типових випадках три-і чотириденної малярії з правильним чергуванням характерних приступів діагностика не утруднена навіть ще до проведення дослідження крові.
Навпаки, у випадках з атиповим перебігом з неправильною гарячкою або температурою постійного типу, малярія своєю клінічною картиною може нагадувати ряд інших захворювань. Нерідко малярія правильно не діагностується і її помилково вважають за черевний тиф, сепсис, але ще частіше доводиться спостерігати, як у хворих, що в минулому перенесли малярію, кожне нове захворювання безпідставно вважається проявом хронічної малярійної Інфекції. Часто тільки повторні дослідження крові, що наполегливо проводяться, можуть дати підставу для правильного-розпізнавання характеру захворювання.
Як було вказано вище, при багатьох гарячкових інфекційних захворюваннях можуть бути схожі на малярійні клінічні синдроми, які повинні бути виключені при диференціальній діагностиці:
1) Бруцельоз, з високою ремітативною температурою, сильною пітливістю, збільшенням печінки й селезінки дуже часто вважають за малярію, про що завжди треба пам'ятати; однак негативні результати дослідження крові на плазмодії, неподатливість гарячки до діяння хініну та акрихіну, нарешті, специфічні для бруцельозу серологічні реакції Райта і Бюрне завжди можуть допомогти розмежувати ці два захворювання.
2) Кала-азар — вісцеральний лейшманіоз, особливо у дітей, нерідко теж вважають за малярію, тому що він проходить з гарячковими приступами, великим збільшенням селезінки і недокрів'ям. При диференціюванні треба враховувати епідеміологічні фактори (перебування хворого в Середній Азії, Закавказзі), відсутність плазмодіїв, неподатливість до хініну та акрихіну. Допомагає визначенню лейшманіозу надзвичайно різко виявлена при ньому лейкопенія, позитивна формолова реакція, а головне — виявлення лейшманій у пункта і кісткового мозку.
3) Поворотний тиф, звичайно у випадках з нетиповою температурною кривою, Іноді плутають з малярією; своєчасний аналіз крові і виявлення спірохет вирішує діагноз. Особливу схожість з малярією має кліщова поворотна гарячка, з її тривалим перебігом, короткими, неправильними приступами, мало збільшеною і нерідко болючою селезінкою.
4) Черевний тиф може давати атиповий перебіг з переміжною гарячкою, ознобами, потами, що дає підставу плутати його з малярією (Добролюбов): з другого боку, тяжкі випадки малярії, особливо тропічної, можуть давати перебіг надзвичайно схожий на черевний тиф, з тривалою температурою постійного типу, маяченням і пригніченням психіки. Повторні дослідження крові на малярію і своєчасне бактеріологічнеі серологічне дослідження можуть забезпечити правильне розпізнавання.
5) Гострі септичні процеси схожі з малярією наявністю гострих приступів трясучого ознобу, жару і поту, збільшенням селезінки і анемією; але при сепсисі у крові відсутні плазмодії, частіше спостерігається гіперлейкоцитоз із значним зрушенням лейкоцитарної формули, чого не буває при малярії; крім того, при ній озноб і підвищення температури частіше буває в першій половині дня, а при сепсисі — по вечорах.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10