Хоч малярія була відома в глибокій давнині як хвороба вогких, болотяних місцевостей з теплим кліматом, науково обгрунтовані дані епідеміології малярії з'явились тільки завдяки класичним працям Pocca, Мансона, Грассі (Ross, Manson, Grassi), які довели в 90-х роках минулого століття, що малярія передається тільки комарами анофелес, і для того, щоб комар міг переносити інфекцію, в ньому має відбутись цикл статевого розмноження паразита.
В основі епідеміології малярії лежить та обставина, що комар є єдиним можливим переносником інфекції від людини до людини, причому остання є також єдиним проміжним господарем малярійного паразита, тому v що жодна інша тварина не хворіє на малярію і не може бути носієм плазмодія, що викликає малярію у людини. В місцевостях, де через кліматичні умови в холодну пору року комар переходить у тривалу імагінальну діапаузу (відлітає на зимівлю), малярійна інфекція від попереднього до наступного епідемічного сезону зберігається тільки в людини, яка є основним резервуаром малярійного вірусу.
Щоб у будь-якій місцевості могла поширитись малярія, потрібно, щоб були гаметоцитоносії —люди, екологічні умови, що сприяють розмноженню достатньої кількості комарів роду анофелес, можливість комарам заражатися від гаметоносія, умови, що сприяють проходженню статевого циклу розмноження плазмодій в тілі комара, та умови, які полегшують передавання інфекції людиною, зараженою комаром, здоровій людині.
Епідеміологічний аналіз малярійної захворюваності в тій чи іншій місцевості можливий після того, коли будуть вивчені: а) біологічні особливості різних видів і штамів паразитів у даних умовах, б) умови передавання малярії в залежності від біологічних особливостей переносників в екологічних умовах даної місцевості і, нарешті, в) загальний стан населення, його опірність зараженню, ступінь імунітету, а звідси характер клінічного перебігу малярії і тривалість паразитоносіння.
Короткість викладу і невеликий обсяг книжки дають можливість дати тільки основні положення з епідеміології малярії.
1.2.1 Епідеміологічне значення окремих видів і штамів малярійних паразитів
Людина може захворіти на малярію внаслідок природної спорозоїтної інфекції після укусу зараженого комара або штучної трофозоїтної інфекції при введенні здоровій людині певної кількості крові, яка містить шизонти. Епідеміологічне значення має тільки природне зараження через комара, тому що Інфекція при цьому характеризується більш; тривалим перебігом, більшою частотою та упертістю повторних рецидивів. Крім того, штучні зараження бувають рідко при терапевтичній малярії або при випадковій трансфузії крові донора, яка містить шизонти. До речі, останнім часом описано багато випадків зараження малярією при переливанні крові від донорів—латентних носіїв, тому обслідування всіх донорів є обов'язковим з метою виключення латентних носіїв.
Кожний рецидив малярії, викликаний поширеним розмноженням шизонтів у периферичній крові, має велике епідеміологічне значення, тому що при всякій шизогонії утворюються також гаметоцити, які дають можливість зараження комарів і дальшого поширення інфекції.
Однак слід пам'ятати, що не кожне збільшення шизогонії у периферичній крові у всіх випадках супроводжується рецидивом з характерними гарячковими приступами. Часто у носіїв, особливо в епідемічний сезон, при частковому ослабленні супровідного імунітету, кількість паразитів може значно збільшитись, але не досягати „пірогеннрго порогу", тобто тієї кількості паразитів, при якій у даного хворого почнуться клінічні вияви малярії; в таких випадках бувають так звані „холодні рецидиви", тобто прояви посиленої шизогонії крові без гарячкових приступів.
Іноді в крові виживають найбільш стійкі форми паразитів — гаметоцити; в цих випадках шизонти важко виявляються в крові, і спостерігається явище чистого гаметоцитоносіння. Ці холодні рецидиви і гаметоцитоносіння мають величезне значення в епідеміології малярії, тому що, не супроводжуючись видимими виявами хвороби, вони залишаються непомітними і, не будучи правильно ліковані, є постійним джерелом зараження комарів і дальшого поширення малярії.
Гаметоцитоутворення є важливим біологічним явищем у розвитку і розмноженні паразита, яке забезпечує йому збереження його виду в природі, тому що гаметоцити здатні до дальшого розвитку в шлунку комара, а шизонти гинуть; крім того, гаметоцити пристосовані до більш тривалого виживання в крові людини і більш резистентні щодо хініну та акрихіну/ а також імунної захисної реакції організму.
Наступним дуже важливим моментом для епідеміології малярії є те, що плазмодії в більшості випадків схильні відносно довго залишатись в організмі зараженої людини, в середньому 2—3 роки, причому паразитовосіння має циклічний характер: чергуються періоди посиленої життєдіяльності паразита, посиленого розмноження його у периферичній крові, Що супроводжується клінічно виявленими або безсимптомними холодними рецидивами, або настають латентні періоди, коли інфекція не виявляється в крові, і не має ніяких зовнішніх виявів хвороби, після чого іноді цілком несподівано можуть настати нові серії рецидивів.
Оскільки нині немає ніяких способів для з'ясування питання про те, чи триває у людини латентне носіння паразитів і чи можуть ще настати повторні рецидиви, з епідеміологічної точки зору кожного захворілого на малярію треба розглядати як потенціального паразитоносія і тримати його під спостереженням протягом середнього строку тривалості інфекції малярії, тобто коло двох років.
В епідеміології малярії мають також значення сезонні посилення активності паразитів різних видів і штамів, що виявляється здатністю давати більш часті періоди посилення периферичної шизогонії, що часто супроводжується приступами в певні сезони року, характерні для кожного виду. Найбільша активність Pl. vivax припадає на весняний період і початок літа, залежно від географічного положення місцевості, І збігається з періодом встановлення середньої декадної температури 16 — 20°, що звичайно відповідає виплоджуванню першої і початку другої генерації анофелес. Найбільша активність Pl. falciparum відповідає періодові більш високих літніх температур від 22° і вище, що для більшості південних областей СРСР буває в другу декаду липня і збігається з максимальною скупченістю анофелес. Та обставина, що максимальна сезонна активність Рl. vivax і Pl. falciparam збігається з періодами активності комарів, обумовлює те, що обидва ці види паразитів при певних умовах можуть давати епідемічні спалахи, причому навіть у тих місцевостях, де поширення цього виду зустрічає перешкоду. Тому Pl. malariae, для якого максимальне підвищення сезонної активності припадає на останні місяці літа і перші осінні місяці, коли активність комарів уже знижується у зв'язку з підготовкою до переходу на зимівлі, ніде на території СРСР не давав епідемічних спалахів.
Вищесказане робить зрозумілим важливість щомісячного обліку первинної реєстрації малярійної захворюваності і складання помісячних кривих. Аналіз цих кривих дає цінні дані: наявність весняно - літнього підвищення, так званий „північний тип” кривої, говорить за превалювання поширення терціани, осіннє підвищення, або „південний тип” кривої, характерний для місцевостей з поширенням тропічної малярії; з другого боку, високе осіннє підвищення помісячної кривої захворюваності для місцевостей, де переважно поширена тільки терціана, вказує на ріст свіжих захворювань цього року і дає несприятливий прогноз для наступного року.
Епідеміологічні особливості малярії в значній мірі залежать від видової належності збудників, тому нижче . наводяться основні відомості для характеристики кожного виду.
1. Pl. falciparum Welch. 1887, — вид, що дає в межах СРСР ряд значних ендемічних вогнищ, розміщених у місцевостях з більш жарким кліматом (Середня Азія, Закавказзя, Північний Кавказ, Нижнє Поволжя), а також, що періодично буває причиною серйозних епідемічних спалахів у місцевостях з помірний кліматом, зокрема на півдні України. Цей вид паразита викликає захворювання найбільш тяжкі щодо своїх клінічних проявів, причому вже перші приступи можуть закінчитися летально, але разом з тим ця форма щодо-своєї тривалості є найкоротшою: середня тривалість паразитоносіння, очевидно, дорівнює 12 місяцям. Якушева вважає, що крайній строк настання клінічно виявлених рецидивів становить 13 місяців, а холодних рецидивів — 17 місяців. Велика кількість спостережень тривалості паразитоносіння при тропічній малярії показала, що, приблизно в одній третині випадків, інфекція Pl. falciparam після первинної атаки приступів і серії ранніх рецидивів дуже рано може закінчитися цілковитим видужанням; в інших випадках можуть бути повторні рецидиви, а також повторні повернення гаметоцитоносіння протягом усієї зими і ранньої весни: в більш пізні весняні місяці паразитоносіння Pl. falciparum витискається носінням Pl. vivax.
В кінці літа наступного року після зараження можуть знову настати клінічні рецидиви, після чого Звичайно настає гаметоцитоносіння, яке може тривати від 7—10 днів до 1 місяця; гаметоцити є найбільш стійкими до хініну і імунними до захисних реакцій організму. Супровідний імунітет утворюється важко і він дуже лабільний, тому можливі повторні інокуляції паразитів того ж виду і штаму, що призводить до частих повторних клінічно виявлених захворювань, з наступними періодами гаметоцитоносіння.
В зв'язку з вище переліченими особливостями Pl. falciparum треба вважати найбільш небезпечним видом в епідеміологічному значенні. При певних кліматичних умовах він може давати виявлені ендемічні вогнища, в яких завжди можливі окремі, дуже сильні епідемічні спалахи, іноді з високою смертністю.
2. Pl. vivax Grassі et Felettі, 1890, — малярійний паразит більше поширений у місцевостях з помірним кліматом, у південних вогнищах з превалюванням Pl. falciparum зустрічається в невеликих кількостях і майже зовсім відсутній на тропіках. Тривалість паразитоносіння вдвоє більша, ніж при тропічній малярії, в середньому — близько 2 років, але звичайно не перевищує 3-х років. За нашими спостереженнями, у роки загального зниження малярійної захворюваності тривалість паразитоносіння зменшується і в ряді випадків хвороба може закінчитися раннім видужанням, скороченням кількості рецидивів, що настають наступної весни: взагалі паразитоносіння характеризується значною кількістю рецидивів як ранніх, такі віддалених.
Ця схильність до частих рецидивів значно збільшується в роки епідемічних підвищень захворюваності на триденну малярію. Випадки холодного паразитоносіння і гаметоцитоносіння досить часто зустрічаються, але тривалість їх значно менша, ніж при інфекціях Pl. falciparum; гаметоцити теж менш стійкі. Тривалість шизогонії у Pl. vivax на 12 годин більша, ніж у Pl. falciparum, тому нагромадження паразитів у крові відбувається більш повільно, у зв'язку з чим і тривалість інкубаційного періоду трохи більша, тобто коло 15 діб. Проте в більш північних місцевостях Pl. vivax дає інфекції з тривалою інкубацією до 6 — 11 місяців, тому в осіб, що заразилися в кінці літа, перші вияви захворювання спостерігаються весною наступного року. Можливість цієї тривалої інкубації має певне "епідеміологічне значення і пояснює масову появу свіжих захворювань на триденну малярію на початку нового епідемічного сезону ще до початку періоду активності комарів.
Можливість тривалого інкубаційного періоду є одним з проявів біологічної пристосованості паразита для збереження свого виду в природі. Тому що в північних областях з більш низькими середньодобовими температурами передавання інфекції протягом того епідемічного сезону не завжди буває можливим завдяки короткому літу і ранньому відльоту комарів на зимівлю, то й активність паразита та активність переносника поступово пристосувались до того лі самого часу.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
