Хоча й при терціані приступи можуть бути щоденні (febris quotidiana), температура може бути цілком неправильного типу і навіть наближатися до температури постійного типу (febris subcontinua). Такі атипові форми триденної малярії частіше бувають у періоді епідемічного спалаху, при загальному погіршанні клінічного перебігу малярії, що, очевидно, пов'язано з недосить сильною імунною реакцією організму, нездатною затримати бурхливе розмноження паразитів. Такі форми малярії частіше бувають при зараженні південними штамами PI. viva. Після припинення гарячкових приступів буває період гіпотермії (тобто зниженої нижче норми температури), що триває коло тижня, після чого нерідко буває тривала субфебрильна температура, що, однак, не має ні діагностичного, ні прогностичного значення.
Після припинення цієї першої серії приступів і зникнення шизонтів з периферичної крові звичайно швидко відновлюються сили хворого, зменшується селезінка і поліпшується склад крові. Однак протягом місяця після вищеописаних початкових приступів, на 7 — 10-й день або в кратні їм дні, можуть з'явитися у великому проценті випадків так звані ранні або найближчі рецидиви, серія характерних малярійних пароксизмів.
Під час позаепідемічного періоду, частіше в більш північних областях, приблизно в 50% все захворювання на малярію може закінчитися цією первинною малярійною атакою, тобто первинними приступами і серією ранніх рецидивів. Однак, частіше настає іноді дуже тривалий латентний період уявного видужання і повної відсутності клінічних проявів хвороби. Проте іноді через багато місяців можуть з'явитися нові, так звані пізні або віддалені рецидиви малярії, які також можуть супроводитись хвилею ранніх повернень, наступних ранніх рецидивів. При терціані і квартані рецидиви можуть мати навіть іноді більш тяжкий характер, ніж первинні приступи; при тропічній малярії, навпаки, рецидиви звичайно проходять легше. При терціані рецидиви найчастіше бувають весною і на початку літа, при тропічній — наприкінці літа і восени, при квартані — пізньої осені. В ранні роки і в різних хворих кількість рецидивів буває різни, найбільш часті рецидиви, що уперто повторюються, дає кнартана. При терціані дуже часто це захворювання закінчується тільки однією серією рецидивів весною; в інших випадках, навпаки, наступного року після початку захворювання, особливо при зараженні північними штамами, рецидиви можуть дуже уперто повторюватись до 5 — 6 раз на рік і з'являтися восени і навіть зимою.
Рецидиви можуть пін гамати без всякої видимої причини, але нерідко з великою постійністю з'являються під впливом різних провокуючих моментів: після інсоляції (перегрівання на сонці), після охолодження, надмірного вживання алкоголю, різних порушень у дієті та після диспепсій; дуже часто провокують рецидиви різні інтеркурентні захворювання, :зокрема грип, хірургічні операції, наркоз, різні запобіжні щеплення, кровотечі, вагітність, роди, — взагалі все, що тимчасово ослабляє організм носія і знижує його опірність, легко може викликати рецидиви; проте у походженні їх мають значення не тільки зміни у захисній реакції макроорганізму, але й зміни в біологічних властивостях паразита, які часто настають без видимої причини, зокрема хвиля весняних рецидивів при терціані, обумовлена, очевидно, сезонними змінами активності плазмодій.
Тривалість малярії, хронічна малярія. Працівники ендемічних малярійних місцевостей, особливо в роки епідемічних спалахів мали змогу спостерігати захворювання на малярію, які тривали декілька років підряд, тому довгий час вони були переконані в тому, що малярія завжди, як правило, є хронічним захворюванням. Однак, велика кількість спостережень показала, що малярики, які виїхали у місцевості, де нове зараження неможливе, звичайно через 1 — 11/2 року в більшості випадків вже не мали ніяких ознак малярії. Тропічна малярія, яка дає найбільш тяжкий, часто загрозливий для життя перебіг, є разом з тим і найбільш короткою і рідко триває при одноразовому зараженні більше 1 року, особливо, якщо з самого початку хвороби було проведено правильне лікування. Квартана є найбільш тривалою формою — до 3 — 5 років, хоча ця форма менше вивчена; тривалість терціани, за різними авторами, 2 — 4 роки. Деякі автори вказують, переважно для північних областей, на більш короткий строк перебігу — до 800 днів (Ніколаєв) і навіть до 10 — 13 місяців (Рашина, Малік Адамян).
Наведена середня тривалість малярії, що найчастіше зустрічається, не є граничною і не дає певності, що в кожному випадку перебування інфекції в організмі носія обмежується цим строком; в літератур наведені вказівки на окремі випадки тривалого латентного перебування малярійної інфекції протягом багатьох років.
Отже малярія може бути гострим захворюванням і закінчитися у відносно короткий строк після первинної гострої атаки, але може затягнутися і давати повторні рецидиви протягом 2—3 років, а в поодиноких випадках протягом ще більше тривалого строку. Ця різноманітність у тривалості перебігу малярії обумовлена як видом і штамом паразита, так і характером створення імунітету у захворілого. Багаторічні спостереження дали нам можливість виділити реактивні та ареактивні форми малярії: перші характеризуються більш бурхливим початковим перебігом, тяжкими приступами із значним збільшенням селезінки; ці форми відносно швидше закінчуються видужанням; навпаки, ареактивні форми можуть не давати типових приступів, частіше проходять із незначно збільшеною селезінкою і більш схильні до тривалого перебігу. Вони дають часті повторні рецидиви і різні вісцеральні та нервові ураження.
Один раз перенесена малярія не залишає стійкого Імунітету, тому при реінфекції можуть розвиватися повторні захворювання. При терціані і квартані звичайно швидше розвивається імунітет, тому повторні захворювання проходять дедалі легше, аж до створення повної несприйнятливості до нових заражень. При тропічній малярії повторні зараження ще довго можуть супроводжуватись тяжкими клінічними виявами. Отже так звані хронічні або затяжні форми малярії в основному виникають при наявності повторних реінфекцій і зустpічаються в місцевостях, де можливі постійні повторні зараження, що дуже коротко і чітко сформулював Р'є – «немає хронічної малярії без повторних реінфекцій». Ці «хронічні» малярійні захворювання в тяжких малярійних вогнищах раніше, коли не було правильного лікування заходів проти повторних заражень, тривали роками. Вони супроводжувались загальним виснаженням, набряками, прогресуючим недокрів'ям і величезними спленомегаліями, даючи так звану малярійну кахексію, або «болотяну хирлявість», що часто спостерігалась і повторно описувалась колишніми маляріологами в класичних монографіях. Нині, навпаки, ці тяжкі термінальні форми затяжної малярії майже не зустрічаються; у походженні їх мала вирішальне значення відсутність правильного систематичного лікування, часті повернення хвороби; безперечно, впливало також недостатнє живлення, авітаміноз, супровідні захворювання, що легко розвивалися в ослаблених маляриків.
Як було вказано вище, малярія в більшості випадків закінчується повним видужанням після того, як минають у звичайні строки рецидиви гарячкових приступів, проте, у частини хворих ще довгий час можуть залишатися різні, хворобливі прояви з боку внутрішніх органів і нервової системи (недокрів'я, спленіти, хронічні гепатити, порушення з боку вегетативної нервової системи), які раніше вважалися виявами хронічної малярії. Однак у цих випадках інфекційний малярійний процес вже закінчився і були тільки залишкові явища після тих порушень, які виникли в перші роки малярійного захворювання, тому правильніше називати їх парамалярійними (Лурія).
Крім вищеописаних гарячкових приступів, найбільш характерним в клініці малярії, є зміни крові, селезінки і печінки. Як правило, малярія супроводжується більшим або меншим ступенем недокрів'я, обумовленим посиленим зруйнуванням еритроцитів, уражених плазмодіями, а також гемолізом і фагоцитозом еритроцитів, гіперплазованих елементами ретикулоендотелію, переважно в селезінці (Taliaferro). Звичайно анемія має регенеруючий характер: в кістковому мозку, як показує стернальна пункція, є виявлена еритробластична реакція; у більшості хворих порівняно швидко після припинення приступів відновлюється кількість гемоглобіну та еритроцитів, і тільки в затяжних випадках з рецидивами, що часто повторюються, та ослабленою функцією кісткового мозку можуть розвинутися більш стійкі форми анемії. В поодиноких випадках ми спостерігали при малярії форми гіперхромної анемії, що нагадують бірмерівську анемію; однак, ні рідкі форми анемії, наявність яких при малярії неодноразово описана в літературі, все ж таки, добре піддаються специфічному протималярійному лікуванню. З боку білої крові звичайно констатується лейкопенія, нейтропенія, еозинопенія, відносний лімфоцитоз, хоча абсолютні кількості лімфоцитів не перевищують норми, а також, у періоді реконвалесценції і при тяжких перніціозних формах, іноді виявлений моноцитоз; як виняток при малярії описані випадки виявленого гіперлейкоиитозу, що симулюють лейкози. Під час приступів також значно знижується кількість тромбоцитів, іноді до дуже низьких цифр, чим почасти можна пояснити наявність геморагічного діатезу, що нерідко зустрічається при малярії (геморагічні висипання, поява маткових і носових кровотеч). Хоча попутно необхідно вказати, що геморагічні явища при малярії, як показали роботи, проведеш в нашій клініці, залежать також від різко зниженої резистентності капілярів (Швальбін). Це в свою чергу залежить від наявності при малярії виявленого С-гіповітамінозу, що встановлено на великій кількості хворих з природною-і терапевтичною малярією (Куперман).
З великою постійністю при малярії спостерігається збільшення селезінки, в початкових періодах за рахунок гіперемії і гіперплазії ретикулоендотеліальних елементів, в, більш пізні періоди — завдяки розвитку фіброзу. В початкових періодах тропічної малярії селезінка збільшується мало, особливо при тяжких перніціозних формах; при реактивних, часто рецидивуючих формах терціани також збільшення селезінки менш виявлено. У хворих з затяжною малярією внаслідок повторних реінфекцій спостерігаються дуже великі ступені спленомегалії, нерідко з супровідними периспленітами, з приступами сильних болів у лівому підребер'ї.
Завжди необхідно пам'ятати про можливість спонтанного розриву збільшеної малярійної селезінки як в гострих, так і в хронічних випадках, що може статися після навіть незначної зовнішньої травми. Клінічно розрив селезінки виявляється раптовою появою приступу сильних болів у лівому підребер'ї, колапсом, явищами гемоперитонеуму; потрібна рання діагностика і термінове оперативне втручання, яке нерідко рятує життя хворого. Розрив селезінки не можна вважати дуже рідким явищем, особливо в ендемічних вогнищах; за Зейфартом (Seyfarth), смерть від розриву селезінки становить 1/5 всіх смертей від малярії.
При малярії спостерігаються дуже різноманітні зміни з боку печінки: вже в податкових періодах малярії констатується збільшена болюча печінка, що викликається посиленим кровонаповненням і гіперплазією мезенхімалічних елементів. Відносно рідше спостерігають паренхіматозні гепатити з жовтяницею, що супроводжуються нерідко виявленими транзиторними функціональними порушеннями; значно рідше при злоякісних формах малярії можуть бути тяжкі гепатити, які проходять під виглядом гострої жовтої атрофії печінки (Теппер). На ґрунті малярії можуть розвинутись підгострі і хронічні гепатити, що характеризуються дифузними ураженнями паренхіми і мезенхіми. В дуже рідких випадках вони закінчуються цирозами печінки, хоча є вказівки, що на тропіках у тяжких ендемічних вогнищах відносно часто зустрічаються атрофічні цироїн печінки у молодих людей, які хворіли на малярію з дитинства. Ці захворювання супроводжуються профузними проносами, асцитом, загальним виснаженням та набряками (Fast).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
