Зміни уявлень про подагру стосуються і таких класичних моментів, як локалізація суглобного синдрому. У типових випадках (50-65%) - це І плюснефаланговый суглоб; цей факт, очевидно, порозумівається раннім розвитком у цих суглобах дегенеративно-дистрофічних змін хряща, що сприяє відкладенню уратів. У 15-20% випадків (а це чимало) подагричний артрит дебютує в інших суглобах: гомілковостопному, колінному, ІІ-І плюснефалангових. У 5% випадків спостерігається олігоартрит.
Існують два класичних підходи до лікування гострого подагричного артриту. Найбільше часто практикується раннє призначення терапевтичних доз нестероїдних протизапальних препаратів, а у випадках нестерпності НПВП зберігає актуальність застосування колхицина.
У патогенезі гострого подагричного артриту ініціаторами каскаду запальних реакцій виступають синовіоцити макрофагального типу, що фагоцитують кристали уратів і активують цитокіни (інтерлейкини 1, 6, 8) і фактор некрозу пухлин (TNF). Цитокіни викликають приплив у порожнину суглоба нейтрофілів, що відіграють центральну роль у патогенезі гострого артриту, і системні запальні явища (лихоманку, лейкоцитоз).
Фагоцитовані нейтрофилами кристали уратів, включаючи в лізосоми, викликають бурхливе вивільнення протеолітичних ферментів, синтез простагландинов, лейкотриенов і інших медіаторів запалення. Самі кристали уратів є сильними активаторами компонентів комплементу (фракції З3 і З4) і фактори Хагемана, приводячи через цей механізм до каскаду реакцій калікреїнкінинової системи.
Знеболююча і протизапальна активність, зв'язана з придушенням синтезу простагландинів за допомогою інгібування циклооксигенази (ЦОГ), робить НПЗП препаратами вибору в лікуванні гострого приступу подагри. Поряд з інгібуванням ЦОГ актуальні й інші механізми дії НПЗП: пригнічення функцій нейтрофілів і взаємодії лейкоцитів з ендотелієм судин, а також пригніченням активації фактора транскрипції, що регулює синтез протизапальних медіаторів (інтерлейкінів 1, 6, 8 і TNF).
Особливості подагри (сполучення впливу, що ушкоджує, на ниркову тканину гіперурикемію й артеріальної гіпертензії) припускають деякі порушення функції нирок, і тому перевага віддається НПЗП із коротким періодом напіввиведення - менш 6 год (диклофенак по 50 мг 4 рази в добу). Прийом НПЗП із коротким періодом напіввиведення супроводжується меншою частотою ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, оскільки дозволяє відновлюватися протекторному рівневі простагландинів.
Значна кількість небажаних ефектів і необхідність попереднього моніторингу функції бруньок часто не дозволяють призначати колхицин у першу добу після розвитку артриту. Розповсюджена схема призначення препарату по 0,5 мг щогодини (не більш 6 мг за 12 год.) до настання ефекту або розвитку небажаних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (діареї, блювоти) застосовна тільки в пацієнтів без патології нирок. Частота небажаних ефектів зростає при порушеній нирковій функції, саме в таких хворих частіше розвиваються гноблення кровотворення, проксимальна міопатія, підвищення концентрації креатинфосфокінази.
При неможливості призначення НПЗП і колхицину через індивідуальну нестерпність препаратів, ниркової недостатності або ознак гастропатии швидкий і стійкий ефект досягається внутрісуглобним або внутрім'язовим введенням глюкокортикостероїдів. Однак їх застосування обмежене в пацієнтів із поруч супутніх захворювань (артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і порушенням толерантності до глюкози).
Міжприступна ("інтервальна") подагра - стадія, що вимагає постійного моніторингу й адекватної терапії для запобігання прогресування хвороби. Для цього періоду характерне чергування гострих атак і ремісій, причому останні створюють ілюзію видужання. Під час відсутності протиподагричної терапії повторний приступ звичайно розвивається протягом першого року в 60% пацієнтів, 2 років - у 78%.
При зниженої екскреції уратів, збереженої функції нирок і відсутності сечових каменів застосовують як урикозуричні, так і урикостатичні засоби. Визначення добової екскреції дозволяє зробити вибір між призначенням цих груп препаратів, виділивши ту невелику субпопуляцію хворих, у яких виведення уратів підвищене.
Для хронічного рецидивируючого артриту характерне скорочення "світлих проміжків" між атаками артриту і залучення в процес нових суглобів. Ускладнюється сам перебіг приступу, збільшуються вісцеральні прояви хвороби, можлива поява одиничних тофусів.
Хронічна тофусна подагра – поліартикулярне ураження з формуванням множинних тофусів, частіше в області уражених суглобів. Деякі автори рекомендують відносити до них, крім підшкірних вузликів, сечокам`яна хвороба й уратна нефропатія. Подагра з давніх часів сприймається як "хвороба достатку". У світлі сучасних представлень про захворювання це визначення цілком відбиває суть комплексу метаболічних порушень, що супроводжують порушення обміну сечової кислоти. Тому стратегія ведення пацієнта повинна містити в собі скринінг і корекцію пуринового, ліпідного і вуглеводного (у ряді випадків) обміну, запобігання розвитку кардіоваскулярних ускладнень.
Було запропоновано S. Wallace et al. (1974), враховувати також особливості перебігу подагричного артриту – однобічнае ураження І плюснефалангового суглоба, що супроводжується почервонінням і болем, максимальний розвиток симптомів у першу добу, асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі, відсутність флори при посіві суглобної рідини.
При гострому приступі подагри звичайно відзначається підвищення рівня сечової кислоти в крові, але не є виключенням і нормальною величиною цього показника. Найбільшу цінність у діагностиці подагри має поляризаційна мікроскопія синовіальної рідини й інших тканин (наприклад, тофусів), при якій удається знайти характерні кристали уратів, що мають голкоподібну форму, і головне, своєрідні відмітні світлооптичні властивості - негативна подвійна променезаломлюваність і ряд інших. Основне діагностичне значення має виявлення внутрішньоклітинних кристалів, а позаклітинне їхнє розташування може супроводжуватися безсимптомною гіперурикемією (у 5%) або хронічній нирковій недостатності (приблизно в 20%). Чутливість цього дослідження складає 69%, специфічність близько 97% (C. Gordon et al., 1989). Гранична концентрація кристалів уратів у синовіальній рідині, ще доступна для ідентифікації, складає близько 10 мкг/мл. Відомі випадки гострого артриту при подагрі, коли за допомогою поляризаційної мікроскопії кристали уратів не виявлялися внаслідок їх невеликого розміру, але виявлялися при електронній мікроскопії. Можливі помилки при наявності в синовіальній рідині інших кристалів, зокрема ліпідних. Особливо просто за допомогою поляризаційної мікроскопії ідентифікувати кристали уратів у поверхово розташованих тофусах.
Основними матеріалами для проведення лабораторного дослідження при подагрі використовуються кров та сеча.
Важливе значення має визначення добового виділення сечової кислоти із сечею. У нормі після 3-х денного обмеження пуринів у дієті екскретується 300-600 мг (1,8-3,6 млмоль) уратів, а при звичайному харчуванні - 600-900 мг. Доцільно проводити це дослідження до дотримання дієти і через 7 днів після неї (виключається м'ясо, м'ясні супи і соуси, птах, риба, бобові, вівсяна каша, чай, кава, какао, алкоголь). Одночасно визначають динаміку обсягу сечі, Ph сечі, рівень сечової кислоти і креатинина в крові. Установлено, що при підвищенні добової екскреції уратів із сечею більш 1100 мг, ризик ураження нирок складає 50%.
Найбільше значення для діагностики подагри має вміст сечової кислоти в сироватці крові й добовій сечі. Середній нормальний вміст сечової кислоти в сироватці крові становить 150-350 мкмоль/л, у добовій сечі – 3,8 ммоль/л.
У період гострого нападу у хворих на подагру збільшується ШОЕ, спостерігаються лейкоцитоз, позитивна реакція на С-реактивний білок та інші гострофазні показники. У міжнападному періоді ці показники перебувають у межах норми, але можуть бути і слабкопозитивними.
В аналізах сечі в разі залучення до патологічного процесу нирок відзначаються зниження її щільності, незначна альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливими є показники проби Зимницького, оскільки погіршення концентраційної здатності нирок вказує на наявність у хворого хронічного інтерстиціального нефриту з безсимптомним перебігом, що поступово призводить до розвитку нефросклерозу, а згодом – і до ниркової недостатності. Зважаючи на це, слід періодично досліджувати вміст у крові хворих на подагру залишкового азоту, креатиніну й сечовини.
Під час дослідження застосовували препарати Флогоксиб-Здоров'я, капсули по 200 мг, та диклофенак натрію, таблетки по 50 мг. Дослідження проводили під час нападу гострого подагричного артриту та протягом наступних 6 міс.
Диклофенак натрію – еталонний препарат сучасних НПЗП, засіб групи фенілоцтової кислоти, ефект якого полягає у здатності інгібувати фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Диклофенак натрію – неселективний НПЗП, тобто блокує синтез як ЦОГ-2, що бере участь в біосинтезі простагландинів, які ініціюють і підтримують запалення, так і ЦОГ-1, що каталізує синтез простагландинів, які регулюють нормальні життєві функції організму, зокрема мають протекторну дію на слизову оболонку шлунка, зумовлену їх здатністю знижувати шлункову секрецію соляної кислоти й збільшувати синтез цитопротекторних речовин. Це дає змогу пояснити природу основних побічних ефектів препарату – гастропатій – ерозивних змін слизової оболонки шлунка і відділів тонкого кишечнику, а іноді й появи виразок, перфорацій, кровотеч, що супроводжуються диспепсією, болями в епігастрії, нудотою, блюванням.
Відкриття нових селективних інгібіторів ЦОГ-2, одними з яких є целекоксиби, дало перспективний початок більш безпечному застосуванню НПЗП.
Флогоксиб-Здоров'я – препарат із групи коксибів, механізм дії якого зумовлено високоселективним інгібуванням ЦОГ-2, що пригнічує синтез прозапальних простагландинів у вогнищі запалення. Завдяки низькій спорідненості з ЦОГ-1 препарат у терапевтичних дозах не впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, що пов'язані з ЦОГ-1. Показання до застосування: запальний та больовий симптомокомплекс при ревматоїдному артриті й остеоартрозі.
Аналіз результатів було проведено за літературними даними клінічних досліджень Мухіна А.Н. Було проліковано 60 хворих з гострим подагричним артритом. Усі пацієнти під час надходження скаржилися на інтенсивний різкий біль у суглобах кінцівок (виразність больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою (VAS) становила 8-9 балів), обмеження рухів у них. Під час огляду хворих виявлялися припухлість, почервоніння, гіпертермія та біль при пальпації уражених суглобів, болючість та обмеження обсягу рухів у них. Було оцінено лабораторні дані: показники запалення в загальному аналізі крові – кількість лейкоцитів, ШОЕ; рівень серомукоїдів та сечової кислоти. 30 хворим призначали досліджуваний препарат Флогоксиб-Здоров'я по 200 мг через 8 год – 600 мг на добу. Контрольна група хворих із 30 осіб отримувала препарат Диклофенак натрію по 50 мг через 8 год – 150 мг на добу (табл. 1). До проведення дослідження один хворий основної групи періодично скаржився на біль в епігастрії та нудоту в разі порушення дієти, у контрольній групі таких пацієнтів було три.
Таблиця 1.
Розподіл хворих за групами
Групи хворих
Кількість хворих
Препарат
Основна
30
Флюгоксиб-Здоров`я, капсули по 200 мг, по 1 капсулі тричі на добу
Контрольна
Диклофенак натрію, таблетки по 50 мг, по 1 таблетці тричі на добу
Пацієнти контрольної групи відзначали припинення гострого болю в суглобах (4-5 балів за шкалою VAS), незначне зменшення їх припухлості й болючості при пальпації через 2-3 дні. У 24 з них спостерігалися такі побічні явища, як нудота, біль в епігастрії, діарея. У хворих, які отримували Флогоксиб-Здоров'я, гострий біль та місцеві ознаки запалення в суглобах (больовий синдром за шкалою VAS становив 4-5 балів) зникали через 2-3 дні, побічні явища (діарею) відзначено у трьох пацієнтів. Помітних відмінностей лабораторних показників в обох групах після лікування не виявлено (табл. 2).
Таблиця 2
Клініко-лабораторні показники хворих на падогричний артрит до та після лікування
Показники
Основна група
Контрольна група
До лікування
Після лікування
Болі в суглобах (за шкалою VAS в балах)
8 - 9
4 - 5
Лейкоцити, *109/л
11,4 ± 0,2
6,7 ± 0,17
11,1 ± 0,19
6,9 ± 0,19
ШОЕ, мм/год
27 ± 0,8
10 ± 0,77
26 ± 0,91
10 ± 0,8
Серомукоїди, Од
0,408 ± 0,044
0,200 ± 0,03
0,403 ± 0,039
0,190 ± 0,038
Сечова кислота, мкмоль/л
483 ± 3,3
339 ± 0,4
481 ± 3,4
340 ± 0,39
Гастропатії (кількість хворих)
1
3
24
1. Подагра – хронічне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислого обміну – підвищенням умісту в крові сечової кислоти та відкладенням у тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлів (тофусів).
2. Це досить поширене захворювання, на яке страждає 15% населення, переважно чоловіки. Перший напад подагри можливий у будь-якому віці, але в більшості випадків – після 40 років. Серед чоловіків віком 55-64 роки частота подагри становить 4,3-6,1%. В останні роки в усіх країнах світу спостерігається збільшення захворюваності на подагру взагалі, а особливо в молодому віці (20-30 років). У жінок подагра, як правило, розвивається в період менопаузи.
3. Підвищене утворення сечової кислоти відбувається в разі надлишкового надходження пуринів із їжею, збільшеного синтезу пуринів, посиленого катаболізму нуклеотидів, поєднання цих механізмів. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним її вмістом у сечі. Недостатнє виведення сечової кислоти нирками може бути пов'язане зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями, а також поєднанням цих причин.
4. Найпоширенішою причиною вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, у результаті якої зменшується виведення сечової кислоти з організму. Підвищення сечової кислоти в крові спостерігається при таких захворюваннях, як псоріаз, мікседема, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, хвороби крові.
5. Препарат Флогоксиб-Здоров'я має знеболювальний і протизапальний ефекти, мінімально впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, рідко викликає побічні явища. Він може бути засобом вибору для хворих із патологією ШКТ та для тих, хто потребує тривалого застосування НПЗП. Флогоксиб-Здоров'я рекомендовано застосовувати в лікуванні гострого подагричного артриту в дозі 600 мг на добу (по 200 мг через 8 год).
1. Балкров И.М. Алломарон в лечении гиперурикемии// Клиническая фармакология и терапия. — 1993. Том 3, №1. — с. 35
2. Беневоленская Л. О., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. – М.: Медицина, 1988.
3. Беневоленская Л.И., Бржизовский М.М. «Эпидемиология ревматических болезней».// Москва. «Медицина» — 1998. — с. 240
4. Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. - 1990.
5. Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. – М.–СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999.
6. Ганджа І. М., Коваленко В. М., Лисенко Г. І. та ін. Ревматологія. – К.: Здоров’я, 1996.
7. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: ООО Изд-во “Фолиант”, 2001.
8. Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогус И. И. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.
9. Максудова А.Н. Подагра. – М.: Медпресс, 2008. – 96 с.
10. Мухин М. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. Подагра – старые и новые проблемы// Рос.мед.журн. – 1998. – № 4. – С. 19–23.
11. Мухин Н.А. «Подагра вчера и сегодня».// «Клиническая медицина» — 1991. - №5. — с. 103-107
12. Мухин Н.А. Подагра — только ли болезнь суставов?// Клиническая фармакология и терапия. — 1994. - №1. — с.31-33
13. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинические проявления нарушений пуринового обмена в практике интерниста.// Тер. Архив. — 1994. - №1. — с.35-39
14. Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология. Руководство». - М.: Медицина. - 1989.
15. Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры.// Тер. Архив. — 1987. - №4. — с.3-7.
16. Ревматические болезни (руководство для врачей)/ Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. – М: Медицина, 1997.
17. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения./ Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполис – 1999
18. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. М. Коваленко и Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002.
19. Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994.
20. Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутренние болезни» .Т.2, М.: Медицина. 1993.
21. Федорова Н. Е., Григорьева В. Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания// Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 9–13.
Страницы: 1, 2, 3, 4
