Побічні ефекти і небезпечні взаємодії алопуринолу. Впровадження гіпоурикемічних препаратів принципово змінило перебіг подагри, знизивши число випадків подагричного артриту і тофусної подагри. Але незадовільна переносимость алопуринолу відзначається в 20 % пацієнтів. Можливі реакції гіперчутливості, висипка, лихоманка, еозинофілія, скарги з боку ЖКТ, гепатит, порушення функції нирок. Часто (до 50 % випадків) вони виникають у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією, що, на думку більшості фахівців, не вимагає медикаментозної корекції [6]. Алопуринол підвищує ризик алергійних реакцій на ампіцилін і амоксицилін, шкірних проявів і анафілактоїдних реакцій на каптоприл, сповільнює метаболізм теофіліну [2]. При сполученні з алопуринолом необхідне зниження дози непрямих антикоагулянтів, більш частий контроль показників згортання крові, а також гіпоглікемічного засобу хлорпропаміду. Ефективність алопуринолу зменшується при сполученні з урикозуричними препаратами, великими дозами саліцилатів. Алопуринол може викликати сонливість і запаморочення, тому необхідно утримуватися від водіння автомобіля і роботи з механізмами. Особлива обережність потрібно при призначенні алопуринолу хворим із захворюваннями нирок: без корекції дози можливі порушення кровотворення, васкуліт зі шкірними проявами, ураження печінки і нирок, що вимагає негайної відміни препарату. У цій категорії пацієнтів зростає токсичність НПВП і колхіцину [2].
При приступах подагри лікування вимагає постільного режиму, необхідно строге дотримання голодної дієти, що містить у собі вживання соків, солодкого чаю, лужних мінеральних вод, сухого печива. Подагра - хвороба, лікування якої неможливо без винятку з раціону харчування хворого шкідливих при такій хворобі продуктів. Стругаючи дієта при лікуванні - різке обмеження багатих пуринами продуктів, зниження калорійності уживаної їжі, відмовлення від спиртного. Лікування подагри проводиться як методами традиційної класичної медицини, так і народними засобами, що у деяких випадках захворювання подагрою більш кращі. На тлі традиційних і нетрадиційних методів лікування виділяється своєю ефективністю східна медицина.
При подагрі лікування методами традиційної класичної медицини використовує безліч лікарських препаратів. Однак, якщо застосовується традиційна методика, варто ретельно контролювати дози, у противному випадку можуть виникнути неприємні ускладнення (на практиці навіть строгий контроль доз не рятує від ускладнень). Узагалі говорячи, методи класичної медицини малоефективні при лікуванні цього серйозного захворювання.
Застосування методів східної медицини дає стійкий позитивний результат і повертає людини до комфортного стану. Методи східної медицини, застосовувані при лікуванні подагри в клініці, дають можливість нормалізувати порушений обмін речовин в організмі, поліпшується гормональний обмін, зростають тканинний обмін і проникність судин, поліпшується кровопостачання тканин, активізується процес відновлення на клітинному рівні. Застосування точкового масажу, голкотерапії й інших зовнішніх методів впливу разом з фітопрепаратами дозволяє досягати стабільно позитивних результатів при лікуванні хворих, що страждають подагрою.
Ведучі патогенетичні механізми подагричної нефропатії зв'язані з підвищенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевої секреції і реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти викликана дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (ГГФТ). ГГФТ контролюється генами, локалізованими в Х-хромосомі. Цим пояснюється той факт, що подагрою занедужують майже винятково особи чоловічої статі. Повний дефіцит ГГФТ приводить до синдрому Леша-Найхена, що характеризується раннім і особливо важким перебігом подагри. Серед інших варіантів ювенільної спадкоємної подагри - форми, викликані мутацією канальцевого білка Тамма-Хорсфолла, нуклеарного печіночного фактора - RCAD (renal cyst and dіabetes)-синдром (сполучення подагри з кистозною дисплазією нирок і інсуліннезалежним цукровим діабетом) [4]. До гіперурикемії приводить також посилене внутрішньоклітинне руйнування аденозинтрифосфату (АТФ): дефект, властивий гликогенозу (І, ІІІ, V типу), уродженої нестерпності фруктози, хронічному алкоголізмові [1]. У той же час у більшості хворих первинною подагрою виявляються порушення тубулярной функції нирок: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль у патогенезі грає сприяючий кристалізації уратів у сечі дефект канальцевого ацидогенезу [2]. Дефект виявляється утворенням при подагрі сечі з непохитно кислою реакцією (рн < 5).
Ушкоджуючя дія гіперурикозурії на нирки приводить до уратного нефролітіазу з вторинним піелонефритом, ураження уратами інтерстиціальної тканини нирок з розвитком хронічного тубуло-інтерстиціального нефриту, а також до ренальной гострої ниркової недостатності (ГНН) за рахунок внутрішньоканальцевої обструкції кристалами сечової кислоти (гострої сечокислої нефропатії).
Гіперурикемія за рахунок активації ниркової ренінангіотензинової системи і циклооксигенази-2 підсилює продукцію реніну, тромбоксана і фактора проліферації гладеньм`язових клітин судин, а також індукує атерогенную модифікацію ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).
У результаті розвивається аферентна артеріолопатія з нирковою гіпертонією і наступним гломерулосклерозом і нефроангіосклерозом [5].
Уратний нефролітіаз характеризується, як правило, двостороннім ураженням, частими рецидивами каменеутворення, іноді кораловидним нефролітіазом. Уратні камені рентгенонегативні, краще візуалізуються на ехографії. Ниркова колька супроводжується гематурією, уратною кристаллурією. При тривалій нирковій кольці нефролітіаз може ускладнитися атакою вторинного піелонефриту, постренальної ГНН. При тривалому перебігу приводить до гідронефротичної трансформації нирок, піонефрозу.
Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит. Виявляється стійким сечовим синдромом, що часто сполучиться з артеріальною гіпертонією. При цьому протеінурія, що не перевищує 2 г/л більш ніж у половини хворих, сполучиться з мікрогематурією. Конкрементів звичайно не виявляється, однак відзначаються епізоди макрогематурії з минущої олігурією і азотемією, провокованою дегідратацією. У 1/3 хворих виявляються двосторонні медулярні кисті (0,5-3 cм у діаметрі). Типово раннє приєднання гіпостенурії і никтурії, а також гіпертонії з гломерулосклерозом. Артеріальна гіпертонія звичайно носить контрольований характер. Поява важкоконтрольованої гіпертонії свідчить про прогресування гломерулосклерозу і нефроангиосклерозу або формуванні атеросклеротического стенозу ниркових артерій.
При гострій сечокислій нефропатії прогресує раптово олігурія, тупими болями в попереку з дизурією і макрогематурією, що нерідко сполучаться з атакою подагричного артриту, гіпертонічним кризом, приступом ниркової кольки. Олігурія супроводжується виділенням сечі червоно-бурого кольору (уратна кристалурія). При цьому концентраційна здатність нирок відносно збережена, екскреція натрію із сечею не збільшена.
Надалі олігурія швидко переходить в анурію. При збільшенні внутрішньоканальцевої обструкції утворенням численних уратних конкрементів у сечових шляхах і в сечовому міхурі азотемія наростає особливо високими темпами, що дозволяє віднести цей варіант до ургентної форми раптово наступаючої подагричної нефропатії.
Сприяють розвитку нефропатії при подагрі фактори урикозурія понад 700 мг/добу. Діурез і зниження Ph сечі (X. Kappen, 1990). Масивна "екскреція" сечової "кислоти" може призвести до ураження тубулярного апарата нирок і вдруге - інтерстиція нирок. Пізніше може відбутися ушкодження гломерул з розвитком імунокомплексного нефриту. Для подагри характерна перевага порушень канальцевих функцій (особливе порушення концентраційної функції) над зниженням клубочкових. Найбільш частою ознакою ниркової дисфункції при подагрі є протеїнурія невеликого ступеня виразності, що відзначається в 20-40% хворих подагрою і може бути непостійної. Чим виразніша клініка суглобної подагри, тим більш значне ураження нирок. При тофусній подагрі спостерігається протеінурія, невеликі порушення концентраційної функції і зниження клубочковой фільтрації. Згодом зміни в нирках поступово наростають. Серед клінічних проявів подагри саме нефропатія найчастіше визначає прогноз захворювання. Близько 10% хворих подагрою вмирають від ниркової недостатності. При розвитку вираженої ниркової недостатності існує тенденція до нечастого розвитку гострих артритів. Гемодіаліз також приводить до зниження суглобних "атак".
За даними Шукуровой С.М. (1997), при ехолокації нирок зміни виявлені в 75,4% випадків. З найбільшою частотою визначалися конкременти (у 1/3 нефролітіаз був двостороннім). У 23% випадків одночасно виявлені зміни в чашко-лоханкових сегментах і конкременти, що в сполученні з лейкоцитурією дозволило обговорювати діагноз супутнього піелонефриту. Кисті нирок визначалися усього в 13% хворих.
Раніше розглядалося два можливих патогенетичних варіанти, по яких реалізуються дефекти обміну. Перший - порушення біосинтезу пуринів на різних його етапах, що приводить до гіперурикемії, а надалі до розвитку подагричного артриту і вісцеральних змін. Друга гіпотеза припускала первинну ушкоджуючи дію, гіперурикемії на нирки з розвитком уратної нефропатії і як наслідок порушення екскреції білків, розвиток подагричного артриту і збільшення вісцерального ураження.
Асоціація гіперурикемії з іншими компонентами МС, що часто зустрічається в практиці і підтверджена численними дослідженнями, дозволила припустити ще один механізм. Інсулинорезисентність, як первинної (генетично детермінованої), так і вторинної (виникаючої на тлі ожиріння), зараз приділяється усе більш значна роль у розвитку МС, тому що вона прямо викликає появу інших метаболічних факторів ризику. Думають, що підвищення рівня МК у пацієнтів з інсулінорезистентністю і гіперінсулінемією обумовлене здатністю інсуліну сповільнювати кліренс МК у проксимальних канальцях нирок. Цей механізм розглядається як одне з можливих пояснень розвитку гіперурикемії і подагри в присутності компонентів МС.
Уявлення, що розширюються, про подагру вносять корективи в типовий вигляд пацієнта. Як правило, це людина середнього віку з досить високим темпом життя і рівнем інтелекту (що асоціюється з гіперурикемією), харчовими звичками, що сприяють переїданню, що страждає артеріальною гіпертензією і надлишковою вагою. У більшості хворих при обстеженні реєструються дисліпідемія, ознаки ІХС, порушення толерантності до глюкози.
Виявлено прямий кореляційний зв'язок між гіперурикемією і систолічним і діастолічним АТ. При подагрі в більшому ступені підвищуються показники діастолічного і середній АТ.
Вибір методу медикаментозного лікування - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), колхицин, глюкокортикостероїди або власне протиподагрична терапія (аллопуринол і урикозуричні засоби) - залежить від варіанта (стадії) подагри. В даний час по клінічній картині виділяють чотири варіанти подагри: гострий подагричний артрит; міжприступна ("інтервальна") подагра; хронічний рецидивирующий артрит; хронічна тофусна подагра.
Як правило, гострому подагричному артритові передує безсимптомна гіперурикемія. Немає однозначних рекомендацій про призначення специфічної терапії в цей період. Ряд авторів, посилаючись на дані про низьку частоту (2,7%) подагричних приступів у пацієнтів з гіперурикемією протягом 5 років, говорять про недоцільність лікування безсимптомної гіперурикемії. Однак відзначена пряма кореляція рівня МК у крові з виявленням кристалів уратів у суглобах у хворих подагрою в міжприступний період може свідчити на користь більш раннього й активного специфічного лікування. Можливо, стійка гіперурикемія, рефрактерна до немедикаментозних заходів (дієта, зниження ваги), уже служить показанням до терапії, щоб попередити поразка бруньок і кардіоваскулярні ускладнення.
Страницы: 1, 2, 3, 4
