На протяжении первых 4 мес жизни ребёнка из групп риска рекомендуется исключительно грудное вскармливание, при необходимости для докармливания ребёнка разрешаются гипоаллергенные смеси (гидролизаты). Введение прикормов оправдано только после 4 мес жизни продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью.
Контроль над факторами внешней среды должен предусматривать • исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности и лактации, пассивное курение - с первых дней жизни ребёнка) • уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни (домашняя пыль и клещи домашней пылиA, животные, тараканы) • поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребёнок (избегать сырости) • уменьшение воздействия поллютантов.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Бронхиальная астма – самое распространённое заболевание лёгких у беременных. Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Около 1% беременных женщин имеют БА, при этом приблизительно у 30% течение заболевания при этом улучшается, в 30% случаев не изменяется и в оставшихся случаев может ухудшаться. В литературе в связи с этим даже встречается выражение «правило одной трети». По всей видимости, такое разнородное влияние беременности на БА связано с неоднородностью самой астмы в первую очередь, а также и с воздействием многочисленных средовых и наследственных факторов.
Ухудшение состояния имеет место у беременных при ассоциации заболевания с ГЭР: физиологическое увеличения в крови прогестерона способствует расслаблению гладкой мускулатуры пищеводных сфинктеров. Повышение в крови уровня альфа-фетопротеина вследствие его иммуносупрессивного эффекта может улучшать течение атопической БА, тогда как аспирининдуцированная БА за счет антициклоксигеназного действия в этот период обостряется.
Обострение БА чаще происходит на 24-36 недели гестации. В последние 4 недели беременности (37-40 недели гестации) почти у всех беременных течение заболевания улучшается, что связывается с увеличением уровня свободного кортизола. Примерно в 10% случае астматическая атака может иметь место непосредственно во время родов, причем операция кесарева сечения увеличивает вероятность приступа в 18 раз по сравнению с родами через естественные родовые пути (хотя не влияет на риск развития аллергических заболеваний у плода).
В большинстве случаев в течение 3 месяцев после родов течение БА возвращается к уровню тяжести до беременности. Последующие беременности чаще всего влияют на течение БА однотипно. Вместе с выявлением и устранением факторов, провоцирующих обострение БА, необходимо решить вопросы, вопросы, связанные с необходимостью использования во время беременности тех или иных медикаментов. Несмотря на то, что существуют определённые проблемы назначения лекарственных препаратов в этот период, неадекватно контролируемая БА с частыми приступами ведёт к гипоксемии матери, и плод испытывает влияние острой или хронической гипоксии. Поэтому такие женщины имеют значительную вероятность преждевременных родов (в 4 раза выше по сравнению со здоровыми), самопроизвольных выкидышей, преэклампсии, рождения ребёнка с низкой массой тела при гормонально-зависимой БА в 17 раз выше), врождёнными пороками развития (частота «заячьей губы» в 6 раз выше в сравнение с общей популяцией) и большую вероятность перинатальной и материнской смертности (при тяжелой БА). При всём при этом в литературе встречаются ссылки на исследования, показавшие отсутствие достоверных отличий в показателях здоровья детей, родившихся от беременных с контролируемой БА и здоровых женщин. То есть, адекватный контроль БА при беременности даёт возможность рождения здоровых детей у данной категории лиц. Поэтому применение препаратов для достижения оптимального контроля заболевания оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не является строго доказанной. Всё же при этом следует учитывать возможность тератогенного действия того или иного препарата и его категории по классификации FDA.
Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Необходимо разъяснить беременным пациенткам опасность плохо контролируемой БА для плода, а также подчеркнуть безопасность большинства современных лекарственных препаратов для лечения БА. Обострение БА требует интенсивного лечения с предотвращения гипоксии плода.
Ингаляционный провокационный тест относительно противопоказан при беременности (эффекты метахолина на плод не изучены); кормление грудью.
Возникновению астмы беременных способствует изменённая реактивность организма, в частности чувствительность к эндогенному простагландину F2α , вызывающему бронхоспазм у астматиков. Астма, возникшая во время беременности, может пройти после родов, а может и остаться как хроническое заболевание. В отличие от других болезней, в основе патогенеза которых лежит иммунологический конфликт (коллагенозы, гломерулонефрит и др.), при бронхиальной астме отсутствует закономерность, согласно которой течение болезни во время беременности улучшается. Учитывая увеличение содержания в плазме при беременности кортизола, преднизолона и гистаминазы, можно было бы ожидать у большинства больных бронхиальной астмой некоторого клинического улучшения. Однако наблюдение беременных с астмой опровергает эти надежды. Течение астмы ухудшается обычно уже в I триместре. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих.
Противоречивы мнения исследователей о влиянии бронхиальной астмы на течение беременности и на плод. По нашим данным, больные бронхиальной астмой, чаще чем здоровые женщины, болеют ранним и поздним токсикозом, у них могут родиться недоношенные дети и с низкой массой тела; астма бывает причиной антенатальной смерти плода, хотя довольно редко. Как и при многих других экстрагенитальных заболеваниях, акушерские осложнения возникают значительно чаще, если болезнь протекает тяжело. Редкие случаи антенатальной и неонатальной детской смертности относятся исключительно к тяжелому течению бронхиальной астмы и неадекватному лечению во время астматических состояний, поскольку тяжелые приступы гипоксии, испытываемые женщиной, приводят к критической гипоксемии плода.
Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности, так как поддаётся медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях лёгочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки или досрочном родоразрешении. Следует заметить, что в этих случаях опасно пользоваться простагландином F2α , так как он может усугубить тяжесть состояния больной. У больных бронхиальной астмой могут быть допущены самопроизвольные роды, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить.
По нашим наблюдениям, через 1 -6 лет после родов течение бронхиальной астмы улучшилось у 25% женщин – это были больные с лёгкой формой заболевания. У 50% женщин состояние не изменилось, у 25% ухудшилось, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу пришлось увеличить.
Многие исследователи отмечают частоту неудовлетворительных исходов для ребёнка, родившегося у женщины страдающей бронхиальной астмой, нашли, что у 5% детей в первый год жизни развивается бронхиальная астма, а у 58% она может появиться последующие годы. Риск увеличивается до 72%, если оба родителя страдают этим заболеванием.
Адреналин и атропин беременным противопоказаны.
Цитостатические препараты (азатиоприн, 6-мекаптопурин, делагил и др.) беременным противопоказаны. Антигистаминные средства (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил) показаны только при лёгких формах атопической бронхиальной астмы. При инфекционной форме болезни их применение вредно, так как сгущают секрет бронхиальных желёз. Интал применяется после 3 мес беременности при атопической форме заболевания.
Приступ бронхиальной астмы.
Адреналин и атропин быстро купируют приступ, но беременным их применения лучше избегать. Беременность при БА не противопоказана даже при её гормонозависимой форме, так как поддаётся медикаментозной гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях лёгочно-сердечной недостаточности может возникнуть необходимость аборта в ранние сроки или досрочного родоразрешения.
Роды у больных БА обычно протекают через естественные родовые пути при доношенной беременности, так как приступы удушья в родах не трудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, неэффективность проводимого лечения, появление симптомов лёгочно-сердечной недостаточности служат показанием для досрочного родоразрешения в 37 – 38 недель беременности. В этих случаях с целью стимуляции созревания сурфактантной системы лёгких плода беременным женщинам в течение 3 – 5 дней, предшествующих родам, необходимо назначить преднизолон 30 мг в сутки. Для подготовки родовых путей к родам в течение 3 – 5 дней создаётся витаминно-глюкозо-кальцевый фон с введением фолликулина или синестрола. Тяжелая дыхательная и лёгочно-сердечная недостаточность служат показанием для оперативного родоразрешения путём кесарева сечения. Лучшим вариантом анестезии в этом случае является фторотановый наркоз, так как фторотан обладает бронходилатирующим действием. У 6,5% больных во время операции развивается бронхоспазм. Склонность к бронхоспазму во время операции у данной больной не может быть предсказуема, поэтому необходимо очистить воздухоносные пути от секрета бронхов. Седативные препараты во время операции применяются в исключительных случаях, так как они угнетают дыхательный центр и тормозят кашлевой рефлекс.
Бронхиты
У беременных преобладают первичные бронхиты. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.
Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня ипекакуаны обладает раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, т.к. препараты обладают тератогенным и фетотоксическим действием
Хронический бронхит.
Беременность является фактором, ухудшающим течение хронического бронхита. Угрожающее прерывание беременности вдвое чаще при обструктивной форме бронхита, чем при необструктивной. При ХОБЛ чаще возникал гестоз. Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла лёгких является развитие хронической внутриутробной гипоксии плода. Используется плазмоферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма из организма аномальных компонентов.
Бронхоэктатическая болезнь.
Бронхоэктазии - цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов, в которых скапливается бронхиальный секрет, часто гнойный. Иногда кровохарканье появляется во время менструации. Достоверные данные о наличие бронхоэктазов может дать только бронхография, противопоказанная во время беременности.
Беременность не способствует обострению бронхоэктатической болезни, но повышение уровня диафрагмы на 3 см свойственное беременности, у больных с пневмосклерозом, эмфиземой лёгких может усилить дыхательную недостаточность. Неблагоприятное изменение погодных условий, особенно осенью и зимой, простудные заболевания вызывают обострения бронхоэктатической болезни независимо от срока беременности.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
