Биомеханика дыхания.

Известно, что ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, пиковая скорость выдоха отражают проводимость крупных дыхательных путей и зависят от прилагаемого экспираторного усилия.

Регионарное распределение лёгочной вентиляции.

Величина МОВр у беременных выше, чем у небеременных ≈ на 40%. Гипервентиляция осуществляется за счет увеличения глубины дыхания. У небеременных женщин наибольшие регионарные ДОр в нижних и средних зонах лёгких; различия в воздухонаполнении симметричных зон обоих лёгких несущественны.

У здоровых беременных возрастание ДОр происходит всецело за счет увеличения вентиляции средних и верхних зон. Вентиляция в нижних зонах остаётся неизменной. Регионарное распределение МОВр повторяет закономерности перераспределения ДОр, что связано с отсутствием изменений частоты дыхания при беременности. Благодаря перераспределению вентиляции в базально-апикальном направлении функциональный вклад нижних зон в процесс вентиляции становится наименьшим, а верхних значительно возрастает. При повышении активности вспомогательной мускулатуры отмечено перераспределение вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. В условиях спокойного дыхания основным инспиратором является диафрагма, способная почти полностью обеспечить вентиляцию лёгких. Включение вспомогательной мускулатуры необходимо для того, чтобы стабилизировать грудную клетку и тем самым создать оптимальные условия для сокращения диафрагмы. При гипервентиляции возникает необходимость повышения сократительной активности вспомогательной мускулатуры вдоха.

Именно такая ситуация возникает при беременности. С 6-ого месяца беременности в работу по обеспечению вентиляции включаются вспомогательные мышцы спины и грудной клетки.

Изменение диффузионной способности лёгких при нормальном течении беременности незначительны и не играют решающей роли в оптимизации лёгочного газообмена.

Альвеолярная гипервентиляция сопровождается закономерными изменениями парциальных давлений кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и в артериальной крови. В артериальной крови возникает и стойко поддерживается на всём протяжении беременности гипокапния.

Гемодинамика МКК и регионарные функции лёгких.

Один из аспектов адаптационной перестройки внешнего дыхания и кровообращения при физиологической протекающей беременности - гемодинамика МКК. Перераспределение лёгочного кровотока близко по характеру к сдвигам регионарной вентиляции. Особенно ярко реакция регионарной гемодинамической перестройки происходит в левом лёгком, где относительная перфузия верхушки достигает 23,6%, в то же время как доля базального кровотока снижается до 10,7% от общего лёгочного кровотока. Повышение тонуса лёгочных вен. Уменьшение внутригрудного объёма крови у беременных женщин за счет сокращения ёмкостных сосудов малого круга. Мобилизация крови из венозного депо лёгких является составной частью общей реакции перераспределения крови в организме при беременности, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровообращения.

У беременных выявлен четкий апикально-базальный градиент значений ССК (средняя скорость кровенаполнения) с достоверным их увеличением в верхних зонах (у небеременных существенных различий нет). Выраженная регионарная перестройка лёгочного кровотока, характеризующаяся его перераспределением в апикальном направлении, обусловлена снижением прекапиллярного сосудистого сопротивления в верхних зонах лёгких.

Обращает на себя внимание, что зональные изменения кровотока у беременных женщин повторяют закономерности перераспределения вентиляции. В физиологических условиях топография лёгочного кровотока посредством нейрогуморальных механизмов тесно коррелирует с регионарной вентиляцией, что обеспечивает оптимальные вентиляционно-перфузионные отношения.

Особый интерес представляет сопоставление полученных результатов с данными об аналогичной зональной перестройке легочного кровотока при других физиологических состояниях: срочной адаптации к холоду, острой высокогорной гипоксии, физической нагрузке. При всём различии этих состояний одним из общих адаптационных механизмов является гиперфункция внешнего дыхания.

Последовательность физиологических реакций в этом процессе можно представить следующим образом. Гипервентиляция диктует необходимость значительного повышения активности вспомогательной дыхательной мускулатуры. Это приводит к перераспределению вдыхаемого воздуха в апикальном направлении. Нейрогуморальные механизмы (прогестерон – индуцирует снижение порога чувствительности дыхательного центра к углекислоте, чем главным образом и объясняется характерное для беременности увеличение лёгочной вентиляции). Локальная гипервентиляция стимулирует синтез и высвобождение простогландина (PGE), вызывающего местную вазодилатацию; при беременности локальный релаксирующий эффект PGF сосуды малого круга будет наибольшим в верхних и средних зонах (поскольку их вентиляция значительно возрастает) обеспечивают точную коррекцию распределения лёгочного кровотока с соотвествии с уровнем зональной вентиляции. Однонаправленность регионарных реакций лёгочного кровотока и вентиляции имеет очевидную физиологическую целесообразность, которая заключается в поддержании оптимального отношения вентиляция/кровоток.

Вентиляционно-перфузионные отношения.

Функции всех рассмотренных выше звеньев внешнего дыхания можно свести к поддержанию адекватного отношения вентиляция/кровоток, как в целом лёгком, так и в отдельных лёгочных единицах. При наличии возмущающих воздействий вентиляционно-перфузионные отношения могут изменяться как в сторону преобладания лёгочной перфузии над альвеолярной над альвеолярной вентиляцией (увеличение физиологического шунта), так и в сторону альвеолярной гипервентиляции (увеличение функционального мёртвого пространства). В первом случае возрастание венозной примеси приводит к снижению PaO2. Ведущим механизмом появления физиологического шунта в отсутствие органических заболеваний лёгких служит ЭЗДП. Во втором случае преобладание вентиляции над перфузией не отражается на уровне PaO2, но способствует снижению PaCO2. Ведущим механизмом увеличения функционального мёртвого пространства служит ограничение пульсового притока в соответствующую зону лёгких.

Возрастание отношения вентиляция/кровоток косвенно свидетельствует об увеличении физиологического мёртвого пространства.

Одним из необходимых атрибутов приспособительной перестройки аппарата внешнего дыхания при беременности является гипервентиляция (увеличение минутного объёма дыхания – МОД).

Приказы

Постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».

5. В групповом порядке по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:

б) работники родильных домов (отделений);

7. В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

б) лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;

МКБ – 10

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

O88 Акушерская эмболия

O88.0 Акушерская воздушная эмболия

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

O88.8 Другая акушерская эмболия

O99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период

МКБ-10: R06.0 Одышка.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности"

1. Утвердить перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать настоящий приказ при решении вопроса об искусственном прерывании беременности.

Министр Т.А. Голикова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 25 декабря 2007 г.

Регистрационный N 10807

Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц

ПЛГ – первичная лёгочная гипертензия.

ПЛГ, как правило, поражает лиц молодого возраста (большинство пациентов в возрасте 20 – 30 лет).

ПЛГ поражает преимущественно женщин, соотношение женщин к мужчинам составляет 2:1.

К факторам риска развития лёгочной гипертензии (ВОЗ, 1998) относится

Б. Демографические и медицинские факторы

2. Возможные (беременность, системная артериальная гипертензия).

Роды и аборты предшествовали развитию заболевания или являлись причиной ухудшения состояния пациенток с первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) почти в трети случаев.

Показания к консультации специалистов

Пациенты с необъяснимыми случаями одышки, сердцебиений, болей в грудной клетке, головокружений, обморочных состояний и признаками правожелудочковой недостаточности нуждаются в консультации кардиолога и/или пульмонолога.

У женщин детородного возраста с ЛГ необходимо использовать надёжные приёмы контрацепции. Женщины должны быть предупреждены о нежелательности беременности. Могут быть использованы барьерные способы контрацепции, но они не отличаются надёжностью. ЛС, содержащие очень низкие дозы эстрогенов или прогестерона, могут применяться с большой осторожностью. Для некоторых пациенток возможна эндоскопическая перевязка маточных труб.

Аллергия

При отягощённом семейном аллергологическом анамнезе проводят профилактику внутриутробной сенсибилизации плода пищевыми продуктами (гипоаллергенная диета адекватное сбалансированное питание). После рождения ребёнка матери рекомендуют соблюдение гипоаллергенной диеты, кормление грудью, введение прикорма строго по возрасту; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, - подбор молочных смесей в соответствии с возрастными рекомендациями, не допускать избытка белка и углеводов в пищевом рационе, нежелательно раннее использование цельного коровьего. Назначение гипоаллергенных диет женщинам из группы риска во время лактации значительно снижает частоту возникновения АтД у детейB.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10