Додаючи велике значення аутизму в розпізнаванні хвороби і відійшовши від багатомірного крепелінівського підходу до розуміння психічної хвороби, Е. Bleuler, звертав увагу, по суті, на феноменологічні, навіть психологічні принципи в трактуванні шизофренії. Переоцінюючи окремі симптоми, особливо - відхід хворих в уявлюваний світ, тобто аутизм, і в значній мірі суб'єктивно тлумачачи ці розлади, Е. Bleuler відкрив дорогу розширювальній діагностиці шизофренії. Тоді ж стали виділяти м'які, в`ялотекучі форми, що в ще більшому ступені розширило діагностику шизофренії, включивши в неї ряд не віднесених сюди неврозо- і психопатоподібних станів. Відтоді і визначився в розумінні шизофренії цей відхід від магістрального крепелінівського клініко-біологічного напрямку. Позначилися розходження й у розумінні сутності хвороби, що Е. Крепелин визначав як "закономірний біологічний процес", а Е. Bleuler трактував із психоаналітичних позицій. У походженні хвороби останній підкреслював велике значення психогенних факторів [11].
Концепція раннього слабоумства - шизофренії швидко поширилася в Німеччині і Росії, хоча представники московської психіатричної школи, зокрема - В. П. Сербський і заперечували проти фатальності прогнозу, обов'язкового ослабоумства при цьому захворюванні. В той час у Німеччині особливу позицію по цьому питанню займають К. Kleіst (1953) і К. Leonhard (1957). В Франції, де завжди були сильні синдромологічні тенденції, довгостроково не визнавалася її нозологічна самостійність. Для французької психіатрії у відношенні цієї хвороби характерна також тенденція рішуче відокремлювати раннє слабоумство в описі Е. Крепелина від блейлерівської концепції шизофренії, як це робили Claude (1925) ,і значно пізніше Н. Еу (1959).
І в американській психіатрії за останні десятиліття, мабуть, домінує погляд на шизофренію як на прояв особистісних реакцій із психоаналітичним їх трактуванням. У психіатричних школах США, що дотримуються клінічної орієнтації, діагноз шизофренії будується шляхом обчислення відсотка зі стандартної шкали в 10-12 симптомів, у якій однакову питому вагу мають параноидное стан, галюциноз, оклики, асоціативні розлади й ін. Еклектичний характер такої діагностики очевидний, тому що діагноз шизофренії вважається обґрунтованим, якщо в наявності 25- 30% будь-яких розладів з цього набору [11].
У радянській і потім - російській психіатрії виявилися три напрямки в розумінні шизофренії. А.Л. Епштейн, A.С. Чистович, П.Е. Вишневський і ін. не визнають нозологічної самостійності шизофренії і трактують її як несприятливі результати затяжних інфекційних психозів. Петербурзька психіатрична школа в особі П.А. Останкова, B.П. Осипова, І.Ф. Случевського й ін. виходить з безсумнівної нозологічної самостійності шизофренії, трактує її в дусі крепелінівського клініко-біологічного напрямку, діагностує на основі специфічної симптоматики і розпізнає у вигляді чотирьох основних форм. Школа А.В. Снежневського в діагностиці, розпізнаванні хвороби першорядне значення надає закономірностям трансформації психопатологічних синдромів. Виходячи з цього основного положення, нею затверджується вирішальне значення типу перебігу для типології шизофренії, вивчення її патогенезу і рішення питань її терапії і прогнозу.
Незважаючи на досягнення світової психіатрії в області нейробіології шизофренії і встановлення деяких ключових механізмів дії високоактивних антипсихотичних засобів, причини і сутність цього захворювання залишаються недостатньо вивченими. Тому дотепер не існує не тільки єдиної концепції етіології і патогенезу шизофренії, але і уявлень, які б розділяли всі психіатричні школи.
Дослідження етіології і патогенезу шизофренії почалися задовго до виділення її як самостійного захворювання. Їх вивчали в рамках розладів, об'єднаних пізніше поняттям раннього слабоумства. Вони розвивалися в широкому діапазоні - від психодинамічних і антропологічних до фізіологічних, анатомічних і генетичних аспектів. На перших етапах вивчення етіології і патогенезу шизофренії ці напрямки були відносно ізольованими. Більш того, у трактуванні природи психічних порушень одні підходи (психодинамічні і т.п.) протиставлялися іншим (генетичним, анатомо-фізіологічним). Розвиток цих підходів ґрунтувався на різних концепціях про сутності психічного захворювання, зокрема шизофренії (раннього слабоумства). Школа "психиків" розглядала шизофренію як наслідок психічної травми в ранньому дитячому віці або впливу інших мікросоціальних і психогенних факторів. Школа "соматиків" намагалася пояснити механізми розвитку шизофренічних психозів порушеннями біологічних процесів у різних органах і системах організму (мозок, печінка, кишечник, залози внутрішньої секреції й ін.). Сформоване протиставлення психічного і соматичного не визначило їх вагомими в розвитку шизофренії. Первинність і вторинність, а також співвідношення психічних і біологічних факторів у патогенезі цього захворювання продовжують займати дослідників дотепер [2].
На сучасному етапі розвитку психіатрії також можуть бути виділені дві основні групи теорій етіології і патогенезу шизофренії - теорії психогенезу і біологічні теорії. Останні представлені генетичною гіпотезою, біохімічними (точніше, нейрохімічними) концепціями, дизонтогенетичною теорією (теорією порушення розвитку мозку) і імунологічними концепціями, що звичайно поєднують з інфекційно-вірусними гіпотезами. Однак усі перераховані теорії не є абсолютно самостійними, а багато хто з них допускають трактування з позицій інших теоретичних уявлень і знань про функції мозку і людського організму в цілому.
Теорії психогенезу шизофренії сьогодні все-таки ще мають прихильників, що продовжують вивчати роль різних психогенних і соціальних факторів у виникненні і плині шизофренії. Результатом розвитку цього напрямку стало створення ряду моделей етіології шизофренії. Однієї з них є психодинамічна модель, постулююча як причинний фактор глибоке порушення інтерперсональних взаємин [Sullіvan H., 1953]. Різновидом цієї моделі можна вважати уявлення, що випливають з положень фрейдистської школи про підсвідому реакцію на інтерпсихічний конфлікт, що виникає в раннім дитинстві [London N., 1973]. Друга модель психогенного розвитку шизофренії - феноменологічно-екзистенціальна, що припускає зміну "існування" хворого, його внутрішнього світу. Сама хвороба відповідно до цих уявлень є не що інше, як "особлива" форма існування особистості.
Усі теорії психогенезу шизофренії переважно інтерпретативні і недостатньо обґрунтовані науковими спостереженнями. Численні спроби представників відповідних напрямків використовувати адекватні теоріям психогенезу терапевтичні втручання (психотерапія й ін.) виявилися малоефективними.
Однак проблема психогенезу не вичерпується згаданими концепціями. Останні дані про механізми реалізації впливу стресових (у тому числі психічного стресу) факторів середовища, що утягують нейротрансмиттерні і нейропептидні системи мозку, відкривають нові напрямки у вивченні фізіологічних основ взаємодії зовнішніх і внутрішніх факторів при шизофренії, що повинні визначити місце психогенних факторів у комплексі різноманітних впливів навколишнього середовища і їхня роль у патогенезі захворювання [2].
Теорії психогенезу протягом вивчення шизофренічних психозів не перетерпіли істотних змін. На відміну від них біологічні концепції в процесі свого розвитку переломлювалися в нових варіантах відповідно до рівня не тільки психіатричних знань, але і з досягненнями суміжних і особливо фундаментальних наук. На перший план висувалися ті аутоінтоксикаційні теорії, первісні варіанти яких зараз представляють тільки історичний інтерес, то інфекційної або вірусні, то спадкоємні й ін. концепції.
Серед біологічних теорій шизофренії в даний час найбільш широке поширення одержали нейротрансмитеричну, особливо дофамінова, і дизонтогенетична гіпотези (остання зв'язана з припущеннями про порушення розвитку мозку на ранніх етапах його розвитку).
Дофамінова теорія. Ця теорія з часу своєї появи зазнала деяких зміни, і зараз було б вірніше позначати її як нейротрансмитеричну теорію, оскільки були встановлені сполучені зміни різних нейрохімічних систем мозку і відповідних нейротрансмотерів.
Дофамінова гіпотеза шизофренії була сформульована в середині 60-х років. Її виникнення тісно зв'язане з вивченням механізму дії нейролептиків. Більшість дослідників, затрудняючись назвати авторів і рік появи гіпотези, починають її виклад з посилання на фармакологічні роботи A. Carlsson і M. Lіnquіst (1963), у яких у процесі вивчення дії хлорпромазина і галоперидола було встановлено, що поведінкові ефекти цих препаратів позв'язані з посиленням обміну дофамина. Дофамінова гіпотеза народилася на основі двох груп психофармакологічних даних: 1) клінічно ефективні нейролептики різних хімічних груп (фенотіазіни, бутирофенони, тіоксантени й ін.) мають загальну здатність блокувати постсинаптичні дофамінові D2-рецептори і існує кореляція між їх клінічною ефективністю і виразністю антагоністичної дії стосовно О2-рецепторів; 2) агоністи дофаміну типу амфетаміну можуть викликати психози, що мають подібність з параноїдною шизофренією. Відповідно до дофамінової гіпотези передбачається, що при цьому захворюванні має місце підвищення активності дофамінової системи мозку зі збільшенням виділення дофаміну, посиленням дофамінової нейротрансмісії і гіперчутливістю дофамінових рецепторів, тобто передбачається, що дофамінові нейрони знаходяться в гіперактивному стані. H. Y. Meltzer (1980) на основі дофамінової гіпотези більше місце відводиться пресинаптичним дофаміновим ауторецепторам, що регулюють синтез, виділення дофаміну і відповідно активність дофамінергічних нейронів. Він вважає, що дофамінергічна гіперактивність може бути наслідком зниження їх функції або кількості [22].
Існує припущення, що ураження одних дофамінергічних терміналів може привести до компенсаторного посилення функції інших дофамінергічних структур [Pycock C. Y. et al., 1980]. Відповідно до цього M.Bannon і R. Roth (1983) висловили думку, що негативні симптоми шизофренії можуть бути пов'язані зі зниженням активності мезокортикальної частини дофамінергічної системи, а позитивні - з гіперактивністю підкіркових дофамінергічних структур. Більш широко питання клінічної гетерогенності шизофренії ставить T. J. Crow (1980). Він виділяє два клініко-біохімічних типи шизофренії: шизофренію типу І з перевагою позитивних розладів, зв'язуючи її з гіперактивністю постсинаптичних рецепторів дофамінергічної системи і вважаючи, що це визначає ефективність дофамінблокуючих нейролептиків при цьому типі, і шизофренію типу ІІ з перевагою негативних розладів, що він зв'язує з загибеллю дофамінергічних нейронів, особливо в префронтальній корі і частково з підвищеною чутливістю серотонінових рецепторів. Інші дослідники схильні думати, що в другому випадку мова йде про зниження функції дофамінергічних структур [Brambіlla F. et аl., 1978; Segal D., Janovsky D., 1978].
Ключовим у дофаміновій гіпотезі шизофренії є питання про стан рецепторів дофамінергічних нейронів. Перші спроби оцінити стан рецепторів у посмертно узятій мозковій тканині з'явилися наприкінці 70-х років із упровадженням методів радіолігандного зв'язування (у якості лігандів використовувалися 3Н-галоперидол, 3Н-спиперон і ін.), а потім і позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), що дозволяє візуалізувати зв'язування рецептора з лігандом. Незважаючи на досить суперечливі результати, все-таки в частині досліджень були отримані дані, що свідчать про підвищення щільності (числа) дофамінових рецепторів при шизофренії [Snyder S., 1976; Lee Т., Seeman P., 1977, 1978, 1980; Owen F. et al., 1978; Mackey A. et al., 1982; Seeman P. et al., 1984]. Це особливо чітко було показано в нелікованих нейролептиками хворих [20].
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
