Постепенное начало: общая слабость, боли в костях и мышцах, незначительное увеличение л/у, беспричинные кровоподтеки, может наблюдаться ДВС синдром, образуются сгустки крови во всех мелких сосудах.
Причины анемий при острых лейкозах:
а) уменьшение плацдарма гемопоэза - костный мозг не вырабатывает достаточного количества эритроцитов;
б) усиленное разрушение эритроцитов в селезенке:
в) укорочение длительности жизни эритроцитов;
г) вследствие геморрагического диатеза.
ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
(без признаков вызревания клеток)
50%. Средний возраст больных 40 лет. Ремиссии 50%. Тяжелое начало с выраженной интоксикацией, высокая температура, некротические поражения, анемия и тромбоцитопения, нередко гранулоцитопения, в 50% случаев увеличение печени, селезенки, лимфоузлов.
Алейкемические формы в 16% случаев. Миелопероксидаза +. Реакция с суданов черным. Продолжительность жизни 6 - 12 месяцев, до 1,5 - 2 лет.
ОСТРЫЙ МИЕЛОБАЛСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
(с признаками вызревания клеток)
Похож, но еще больше выражена интоксикация и глубокая декомпенсация. Анемия, некротические поражения. Десны, миндалины. В терминальной стадии пузыри до 5 см с серозно - кровянистым содержимым, содержат бластные клетки. Продолжительность жизни около 4,5 месяцев. Смерть от кровотечений и инфекционных осложнений.
ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Черезвычайно злокачественный. Глубокая анемия, повышение температуры, кровотечения. В миелограмме 50-60 до 85% бластов. Печень и селезенка могут быть увеличены, а л/у почти не увеличиваются. ПACK+. Раньше погибали через 1,5 - 2 месяца, сейчас живут 2 - 6 месяцев.
МОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Похож на миелобластный, несколько чаще наблюдаются некротические поражения. Увеличение печени и л/у в 100% случаев. Нередки поражения кожи в виде папулезных инфильтратов синюшного оттенка. В костном мозге бластов до 80%, на периферии бластов мало, ремиссии редки. Живут около 8 месяцев.
ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ
У взрослых бывает реже. Более доброкачественное течение. У 50% увеличены л/у, печень и селезенка, нередко увеличение внутригрудных л/у. Геморраческие проявления (сыпь на коже), массивные кровотечения очень редки. Некрозы также редки. Анемия и тромбоцитопения не такие глубокие. ШИК +. В костном мозге до 80 - 90% бластов. Высокая эозинофилия. Лейкемизирующие формы гемосарком. Высокая плотность содержания на поверхности IG M.
Дифференциальный диагноз
Проводят с заболеваниями, которые могут давать некротическую ангину, лейкоцитоз, тромбоцитопению, нейтропению и т.п.
1. Инфекционный мононуклеоз. Вызывается вирусом Эпштейна - Барра. Чаще болеют дети. Может быть увеличение лимфоузлов, умеренная спленомегналия. Общее состояние страдает мало, нет прогрессирующего течения, может проходить самостоятельно. Тяжелая гранулоцитопения не характерна. нет геморрагического диатеза. Серологическая диагностика: реакция Пауль - Бунеля - антитела больного вызывают агглютинацию эритроцитов барана. При лейкозе эта реакция положительной не бывает. В крови широкоплазменные лейкоциты (деформированные). В костном мозге мало бластов, связанных с трансформацией вируса.
2. Агранулоцитоз. Общее: некротическая ангина, геморрагический диатез, инфекции и анемия. Нет увеличения количества бластных клеток, не характерно увеличение лимфоузлов и селезенки. Пунктат костного мозга бедный, нет бластов.
3. Лейкемоидные реакции. Возникают при тяжелых инфекциях, опухолях с метастазами в костный мозг. Нет дефекта дифференциации клеток.
4. Гипопластическая анемия.
5. Опухоли различной локализации.
Осложнения
1. Кровотечения (носовые, из слизистых, из глаз, может быть кровотечение в головной мозг).
2. Септические состояния (некротическая ангина, фурункулез, сепсис).
3. Гиперурикемия - увеличение мочевой кислоты, наблюдается при многих опухолях и лейкозах, особенно часто при остром лейкозе. В мочевую кислоту переходят пуриновые основания. Мочевая кислота блокирует почечные канальцы и может привести к анурии. Для предупреждения этого дают препарат аллопуринол, который снижает уровень мочевой кислоты + обильное питье.
4. Нейролейкомия - размножение клеток в костном мозге. Чаще встречается при лимфобластном варианте острого лейкоза. Проявляется упорными головными болями, неврологической симптоматикой. Для лечения в этом случае препараты вводят эндолюмбально, то есть минуя гематоэнцефалический барьер.
5. Анемия.
6. Геморрагический диатез.
Лечение
Задачи терапии - свести до минимума клон патологических клеток, нормализовать гемопоэз и тем самым индуцировать ремиссию и как можно дольше удержать ее.
1. Антиметаболиты: 6 - меркаптопурин: цитозинарабинозид; тиогуанин; метатрексат и аметоптерин.
2. Противоопухолевые антибиотики: дианорубомицин (рубомицин); блеомицин, адриомицин.
3. Блокаторы митозов; винкристин: винбластин (международное название - онкавин).
4. Глюкокортикоиды: преднизолон; триамцинолон..
5. Антиферментные препараты: аспаргиназа.
Все перечисленные препараты, за ислючением блеомицина, винбластина и преднизолона, действуют на все клетки и на лейкозные и на нормальную ткань. Многие препараты вызывают массу побочных эффектов, например: метотрексат может вызывать язвы по ходу ЖКТ, токсический гепатит. Винкристин - парез кишечника, неврологические расстройства. Циклофосфан - тяжелый геморрагический цистит. Рубомицин обладает кардиотоксическим действием.
Препараты действуют на клетку в различные периоды ее жизни. Так преднизолон тормозит переход клетки из фазы D 1 в фазу S.
Существуют различные схемы применения препаратов: BAMП (винкристин + аметоптерин 1 меркаптопурин + преднизолон) ABAMП, ЦBAMП и др.
Смысл таких комбинаций - подействовать на все фазы жизненного цикла клетки и тем самым вызывать ремиссию, свести до минимума клон патологических клеток и удержать ремиссию. Другой задачей лечения является предотвращение возможных осложнений. Ремиссия - это такое состояние, когда в костном мозге содержится не более 5% бластов, а состояние гемопоэза приближается к норме.
При остром лимфобалстном лейкозе применяют схему BAMП в течение 7 дней с последующим 2 - х недельным перерывом. Смотрят на картину крови. Если удалось добиться ремиссии, то проводят еще курс консолидирующей терапии. Паралельно основной терапии проводят профилактику осложнений;
а) Больных желательно помещать в изолированные палаты.
б) Мощная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.
в) При эндотоксической энтеропатии - канамицин, ристамицин.
г) При нейролейкемии цитостатики вводят эндолюмбально.
д) При геморрагическом диатезе - дицинон 0,25 или 12,5% 2,0 в/м.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5 - 8 - 10 лет. Ряд клеток может "дремать", выходить из миотического цикла. Необходимо огромное количество лейкемических клеток - около 10 ** 12, если же количество лейкозных клеток не превышает 10 ** 9, то выявить это невозможно.
Клиника
Процесс проходит 3 стадии:
1. Начальная стадия.
2. Стадия развернутых клинико - гематологических проявлений.
3. Терминальная стадия.
В момент диагностики процесс зашел уже далеко.
Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия над плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм влево, разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация; анемии нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения.
В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические инфильтраты, прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".
Затем наступает 2 стадия - стадия развернутых клинико - гематологических проявлений. Увеличивается селезенка, появляются общие симптомы: слабость, недомогание, снижение работоспособности. Появляются боли в костях, т.к появление огромного количества лейкозных клеток сопровождается повышением внутрикостного давления, раздражением барорецепторов. Часто возникают сильные боли инфарктоподобного характера в левом побреберье, обусловленные инфарктом селезенки. Появляется анемия, симптомы геморрагического диатеза. Повышается чувствительность к инфекции. Увеличение размеров селезенки определяется только перкуторно, а затем и пальпаторно - спленомегалия. Возникает также гепатомегалия вследствие лейкемической инфильтрации печени. Реже подобные процессы наблюдаются в легких и в других органах.
ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ В АНАЛИЗЕ КРОВИ
Лейкоцитоз до 60-100 тыс. в 1 мкл; в мазках представлены все гранулоцитарные элементы; большой процент базофилов - прогноз при этом неблагоприятный, т.к. нередко базофилия - предвестник бластного криза: в костном мозге в основном элементы гранулоцитарного ростка, бластных клеток не более 1,5 - 2%; снижается процент элементов эритроидного ростка, а также процент мегакариоцитов.
Затем процесс переходит в терминальную стадию. Чаще всего финалом заболевания является БЛАСТНЫЙ КРИЗ. Происходит озлокачествление процесса. По мере лечения накапливаются клетки, на которые цитостатики не действуют. Еще в предкризе отмечаются более выраженные изменения клеточной популяции, например: в метафазе появляется вторая филадельфийская хромосома. У этих больных отмечается значительная спленомегалия (при острых лейкозах - реже).
Существует 2 априанта бластного криза:
1) лимфоидный - при остром лимфолейкозе;
2) миелоидный - бластные клетки близки к клеткам при остром миелоидном лейкозе.
ПРОГНОЗ зависит от вида криза.
1. При лимфоидном варианте часто наблюдаются ремиссии, длительностью жизни - год (?).
2. При миелоидном варианте ремиссии наблюдаются реже, длительность жизни составляет несколько месяцев.
РАЗВИТИЕ ЛЕЙКОЗА
Геморрагический диатез: чрезвычайное увеличение печени и селезенки; резчайшая кахексия; интоксикация вследствие распада клеток и воспаления; повышенная чувствительность к инфекции, лихорадка, сепсис.
Диагностика не сложна. В сомнительных случаях проводится пункция костного мозга. При цитогенетическом исследовании у большинства больных выявляется филадельфийская хромосома. При цитохимическом исследовании резкое снижение активности щелочной фосфотазы лейкоцитов.
1. Анемия. Появляется всегда. В костном мозге уменьшается плацдарм нормального кроветворения, может даже исчезнуть совсем. Эритроциты возникают из лейкемических нормобластов, нарушаются процессы нормального созревания эритроидных клеток - предшественников. Идет неэффективный гемопоэз. Эритроциты циркулируют в крови более короткий срок.
2. Тромбоцитопения - причины те же + значительное снижение функциональной активности тромбоцитов. Это приводит к геморрагиям.
3. Повышенная чувствительность к бактериальным инфекциям, так как значительно снижены функциональные защитные свойства лейкоцитов. Лейкоциты неполноценные, снижается титр иммуноглобулинов, понижается способность организма синтезировать антитела.
4. Инфаркт селезенки.
5. Появление специфических инфильтраций в различных органах: в спинном мозге - ведет к парапарезам; в глазнице и т.д.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
