1. Граница сердца определяется:
правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,
верхняя - III ребро,
левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 уд./мин. АД – 120 / 70 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, язык слегка обложен серо-жёлтым налётом. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 2 см.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации: брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области.
При глубокой пальпации:
1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.
Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Нижний край печени острый, ровный, эластичной консистенции, при пальпации безболезненный. Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 7 см выше пупка. Размеры печени 9 х 8 х 7 см.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 * 6 см.
Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больной спокойный, сдержанный. На строение хорошее, повышенной раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон глубокий. Дрожания конечностей не отмечается, судороги, и нарушение походки не беспокоят, нарушений кожной чувствительности нет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет. Нарушения веса (ожирение, истощение) нет. Нарушение роста и телосложения отсутствует. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Вывод: на основании объективного обследования выявлено: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учитывая:
жалобы больного (на сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы),
данные анамнеза заболевания:
- с весны 1997 года появились жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести, возникающее после приема пищи и сопровождающееся тошнотой по поводу которых обратился в районную поликлинику, где, на основании проведённой ФГС (со слов больного), был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение»;
- в июле 1998 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца; слабость. Поступил в Красногорскую районную больницу по СМП. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва тела желудка диаметром до12 мм;
- 9 марта 2003 г., после погрешности в диете (острая и жареная пища) появились сильные схваткообразные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; отрыжку кислым, изжогу (в основном, после еды и в положении лёжа), горечь во рту в утренние часы,
данные анамнеза жизни:
- условия работы предрасполагали к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как больной, в связи с характером выполняемой работы, получал нерегулярное питание;
- курит с 18 лет (по 1 пачке в сутки);
- прослеживается наследственность по заболеваниям ЖКТ и в частности по язвенной болезни),
данных объективного обследования: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области; можно поставить диагноз:
Язвенная болезнь желудка в фазе обострения. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический эзофагит, обострение.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ЭФГДС.
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.
8/ Анализ крови на RW.
Клинический анализ крови: 14 . 03 . 03.
СОЭ - 8 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4 × 109 / л
Er - 4,0 × 1012 / л
Нв - 142 г / л
Лимфоциты – 58%
Моноциты – 6%
Эозинофилы - 2%
Биохимический анализ крови: 14 . 03 . 03.
Общ. белок: 62,3 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 12,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
АЛТ- 0,10 ммоль/л
АСТ- 0,16 ммоль/л
амилаза- 12 г/ч.л
щелочная фосфатаза- 1,6 ммоль/ч.л
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2 ед.
Общий анализ мочи: 14 . 03 . 03.
цвет: светло-жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: «-»; реакция: кислая;
сахар: «-»; удельный вес: 1,024;
ЭКГ: 14 . 03 . 03.
Ритм синусовый, ЧСС-75 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные метаболические нарушения в миокарде.
ЭФГДС: 13 . 03 . 03. Заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка диаметром 1,0 х 0,9 см. в фазе неполного рубцевания. Язвы луковицы ДПК в стадии рубца. Эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. ДГР II ст. Рубцово-воспалительная деформация луковицы ДПК.
Анализ кала: 14 . 03 . 03.
( на яйца гельминтов, скрытую кровь):
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
Ректороманоскопия: 17 . 03 . 03 .
Осмотр до 20 см. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.
Заключение: Хронический геморрой в стадии компенсации.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
- в июле 1998 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца; слабость. Поступил в Красногорскую районную больницу по СМП. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больного) язва тела желудка диаметром до 12 мм;
данных объективного обследования: при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области;
данных инструментальных методов исследования:
- ЭФГДС от 13.03.03. Заключение: Хроническая язва антрального отдела желудка диаметром 1,0 х 0,9 см. в фазе неполного рубцевания. Язвы луковицы ДПК в стадии рубца. Эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит. Хронический бульбит. ДГР II ст. Рубцово-воспалительная деформация луковицы ДПК.
- Ректороманоскопия от 17.03.03.: Осмотрено 20 см. дистального отдела толстой кишки. На осмотренном участке: геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках. Заключение: Хронический геморрой в стадии компенсации.
Можно поставить диагноз:
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроническая рецидивирующая язва антрального отдела желудка, средняя (1,0 х 0,9 см), фаза неполного рубцевания. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза рубца. Рубцово-воспалительная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь II степени. Недостаточность функции кардии. Хронический эзофагит с эрозиями в нижней трети пищевода. Хронический смешанный (поверхностный и атрофический) гастрит в фазе выраженной активности. Хронический бульбит, фаза субремиссии. Хронический геморрой в стадии компенсации.
Страницы: 1, 2, 3
