2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
4. Анализ мокроты
Инструментальные исследования:
1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
2. ЭКГ
3. Спирограмма – позволит выявить нарушения функции внешнего дыхания.
4. Фибробронхоскопия.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови от 2.12.10
Показатель
Полученные данные
Норма
Эритроциты
4,4х10^12/л
4,0-6,20
Гемоглобин
131 г/л
110-170
Цвет. показатель
0,87
0-1
Лейкоциты
11х10^9/л
4,0-12
Палочкоядерные
23%
Сегментоядерные
57%
47-72
Лимфоцитов
15%
18-40
Моноцитов
4%
2-9
Гематокрит
40,1%
35-55
Тромбоциты
242х10^9/л
150-400
CОЭ
22 мм/ч
До 20 мм/ч
Заключение: В анализе крови выявлен небольшой лейкоцитоз (11х10^9/л), повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
кашель пневмония внебольничный бактериальный
2. Биохимический анализ крови от 2.12.10
Общ. белок
67г/л
65-82
Мочевина
3,1 ммоль/л
2,5-8,32
Креатинин
66 мкмоль/л
44-97
Билирубин общий
24,1 мкмоль/л
8,55-20,5
Холестерин
4,8 ммоль/л
3,64-6,76
В-липопротеиды
31 ед.
Сахар
4,5 ммоль/л
3,5-5,5
АСТ
16,7 ед/л
до 40
АЛТ
3,7 ед/л
Серомукоид
337 ед.
СРБ
Отр.
до 0,5 мг/л
Заключение: в биохимическом анализе крови изменения не выявлены.
3. Анализ мочи
Цвет
светло-жёлтый
Различные оттенки желтого
Белок
отр.
Прозрачность
прозрачная
Реакция
кислая
Уд. Вес
1008
1,018 и более в утренней порции
3-2 в поле зрения
0-6 в поле зрения
Эпителий плоский
2-4 в поле зрения
0-10 в поле зрения
Слизь
1+1
Заключение: в ОАМ изменения не выявлены.
4. Анализ мокроты от 2.12.10 Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаружены
Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты (появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д), альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы).
Результаты инструментальных исследований:
1. Рентгеноскопия грудной клетки от 1.12.10 В легких пневмосклероз, эмфизема. Корни фиброзно уплотнены, реактивн. Слева в язычковых сегментах пневмотическая инфильтрация. COR-расширеный поперечник влево. Дуга аорты расширена, уплотнена.
Диагноз: левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах
2. ЭКГ от 1.12.10
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., электрическая ось не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, метаболические изменения.
3. Спирограмма: ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л; ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923; ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с. Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.
4. Фибробронхоскопия. Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.
Дифференциальный диагноз
Признаки
Очаговая пневмония
Бронхогенный рак легких
Очаговый туберкулез легких
Особенности анамнеза
Перенесенный острый или хронический бронхит
Длительное курение
Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом
Кашель
Частый кашель с мокротой.
Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты
Незначительный, с небольшим количеством мокроты
Рентгенологическая картина
Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности
Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой
Наличие полости с признаками диссеминации очагов
Характер мокроты
В первую стадию ржавая мокрота
Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки
Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза
Кровь
Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ
Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Часто лимфоцитоз
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании:
· жалоб на момент осмотра: на головокружение при вставании, слабость, головные боли.
· Анамнеза заболевания: считает себя больной с 4 октября, когда появился влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела до 37,5 0C, потливость, снижение веса. Причиной заболевания считает переохлаждение. Обратилась к участковому врачу, был выставлен диагноз пневмония, лечилась амбулаторно (принимала амбробене, ципролет, метронидазол, оксал). Состояние не улучшалось. На повторной R-грамме ОГК отмечалось сохранение пневмотической инфильтрации. Больная была направлена в ГКБ №5.
Страницы: 1, 2, 3, 4
