Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра факультетской терапии
Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Фазлыева Р.М.
Преподаватель: проф., к.м.н. Мерсаева Г.Х.
История болезни
Клинический диагноз: Внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах средней степени тяжести.
Осложнения заболевания: ДН0, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, гипертоническая болезнь III стадии, ст.3, риск 4,резидуальный период ОНМК(2005).
Куратор: студентка П-503Б группы
Болотбиева Хамила Х.
Уфа 2010
Жалобы
При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой, периодические приступы сердцебиения.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 4 октября, когда появился влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела до 37,5 0C, потливость, снижение веса. Причиной заболевания считает переохлаждение. Обратилась к участковому врачу, был выставлен диагноз пневмония, лечилась амбулаторно (принимала амбробене, ципролет, метронидазол, оксал). Состояние не улучшалось. На повторной R-грамме ОГК отмечалось сохранение пневмотической инфильтрации. Больная была направлена в ГКБ №5.
Anamnesis vitae
Родилась в Нуримановском районе. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3-4 раза в день, принимает горячую пищу.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, гипертоническая болезнь III стадии, ст.3, риск 4,резидуальный период ОНМК(2005), язвенная болезнь желудка
Вредные привычки: отрицает.
Семейная жизнь: замужем, есть дочка.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 51 года. Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболеванияотрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.
За последние 2 года за пределы республики не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ- инфицированными не имела.
Status praesens objectivus
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Осанка правильная, походка без особенностей. Конфигурация суставов не изменена, движения в них неограничены безболезненности. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён, сила мышц ослаблена, одинакова с обеих сторон. Рост 164 см, вес 78 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.
Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.
Сердечнососудистая система
Осмотр
Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, единичные экстрасистолы. Артериальное давление 150/100 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.
Дыхательная система
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка эластическая, определяется безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 1,5 см на выдохе 1,5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2 см на выдохе 2 см
Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,
справа 6 см по скату плеча.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах.
Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней задней подмышечной линии слева.
Пищеварительная система
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на Х ребре.
Мочеполовая система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.
Предварительный диагноз
На основании:
· жалоб на момент осмотра: на головокружение при вставании,
слабость, головные боли.
· Анамнеза заболевания: считает себя больной с 4 октября, когда появился влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела до 37,5 0C, потливость, снижение веса. Причиной заболевания считает переохлаждение. Обратилась к участковому врачу, был выставлен диагноз пневмония, лечилась амбулаторно (принимала амбробене, ципролет, метронидазол, оксал). Состояние не улучшалось. На повторной R-грамме ОГК отмечалось сохранение пневмотической инфильтрации. Больная была направлена в ГКБ №5.
· При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
· Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
· Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется лёгочный звук. Аускультация: над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней задней подмышечной линии слева.
Больной можно поставить диагноз: Внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония средней степени тяжести
План обследования
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Страницы: 1, 2, 3, 4
