Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки

Заведующая кафедрой

                                  Акушерства и Гинекологии

                                  лечебного факультета

                                  СПбГМА

                                  проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК

                                  преподаватель: асс.

                                  ПЕТРОВ  А. Е.

история болезни N 1513

Клинический диагноз:

     Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней                                                                                                     стенки III ст.

     Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

     Относительное недержание мочи.

                                   Время курации с 19.02 по 23.02.97  

                                   Куратор-студент 532 группы

                               Мамонтов С.Е.

I.Общие сведения

Фамилия  Беглова

Имя  Нина 

Отчество  Ефимовна

Возраст  57 лет

Семейное положение  Замужем с 1964 года

Профессия  Крановщица

Образование  Среднетехническое

Дата поступления  10.02.97

II.Жалобы

Жалоб на момент осмотра не предъявляет

III.Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного  гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение  15 лет  фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра, больная получила  из поликлиники по месту жительства направление на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии  больницы им. Петра Великого.

22 января, на УЗИ (по направлению гинеколога), возникло подозрение на кисту правого яичника.

В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.

Приблизительно с 1987 больная отмечает  недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. 

IV. Anamneis vitae

Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела.

В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по специальности с 17 лет.

В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках. 

Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде жизни  болела простудными заболеваниями, гриппом.

Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.

Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал бронхиальной астмой. Муж здоров.

V. Anamnesis gynecolgica

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на  появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность  менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений  менструального цикла в связи с началом  половой жизни, родами не отмечала . В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.

СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:

Имела шесть беременностей:

Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.

Третья- в 1967 году- закончилась абортом.

Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.

Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.

Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.

Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом 3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с кровотечением. Ребенок весом 4200.  В после- родовом периоде был мастит левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.

Выкидышей не было.

Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969, 1971 годах), без осложнений.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:

Гинекологические заболевания больная отрицает.

VI. Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор тканей сохранен.

Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная, подвижная, безболезненная.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

 Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется .

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы

 ( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.

Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца: границы относительной  сердечной тупости