Другой, наиболее частой, причиной развития хронического ТИН является гиперурикемия [б]. ТИН является одним из вариантов поражения почек при подагре, при этом в основе интерстициальных изменений лежит появление кристаллических и аморфных отложений мочевой кислоты и уратов в области собирательных трубочек, скопление в интерстиции моноцитов и фибробластов. Н. J. Rumpelt [28] считает, что для гиперурикемии, а также для гиперкальциемии, оксалатной нефропатии, цистин-нефропатии характерен ТИН с интраренальными депозитами. Гиперурикемия у больных ТИН может быть первичного характера и обусловлена нарушением пуринового обмена с гиперпродукцией мочевой кислоты. Большинство авторов связывают гиперурикемию у взрослых с так называемым почечным фактором, обусловленным врожденными метаболическими дефектами в тубулярном эпителии. Показано, что гиперурикемия может быть вызвана нарушением транспорта уратов в нефроне — нарушение их экскреции за счет снижения секреции мочевой кислоты в канальцах. Д. И. Ишкабулов с соавт. [6] считают, что гиперурикозурия, вероятнее всего, обусловлена нарушением реабсорбции мочевой кислоты в проксимальном отделе канальцевого аппарата. Показано, что при гиперурикемии происходит нарушение гемодинамики в почечной ткани в связи с артериальной гипоксией коры и флебостазом в медуллярном веществе, что приводит к развитию асептического воспаления по типу ТИН. Автор отмечает раннее развитие перивазального склероза, что ведет к срыву эндокринного аппарата, поддерживающего почечное кровообращение с последующей гиперпродукцией киников, вазодилатацией и отеком, а с течением времени и преципитации кристаллов мочевой кислоты в интерстиции. Имеются данные об отложении урата натрия при экспериментальной гиперурикемии с последующим разрушением тубулярной базальной мембраны и развитием интерстициальных изменений. В эксперименте показано, что воспалительная реакция в интерстиции представлена мононуклеарными клетками и поэтому ее можно отнести к иммунопатологической. И. Е. Тареева с соавт. [15] выделяют 2 типа морфологических нарушений при ТИН, связанном с нарушением пуринового обмена: 1) в виде круглоклеточной инфильтрации интерстиция, фиброза, атрофии канальцев и склероза; 2) в форме кристаллов уратов в интерстиции, просвете дистальных канальцев и собирательных трубочках.
Авторы выделяют несколько патогенетических механизмов: обструкция мочеточника, камни; внутриканальцевое отложение кристаллов уратов; нефротоксическое действие мочевой кислоты.
Одним из вариантов хронического ТИН токсико-аллергического генеза может быть лекарственный. Чаще всего в развитии хронического, как и острого, лекарственного ТИН «повинны» нестероидные противовоспалительные препараты, наиболее часто фенацетин, аспирин, анальгин, амидопирин, парацетамол [16]. Эта форма ТИН протекает латентно, манифестирует часто при развитии ХПН. Показано, что 4% больных, получающих гемодиализ, составляют больные с «анальгетической нефропатией», в индустриально развитых странах их число достигает 30—40%. Описываются клинические проявления хронического ТИН при использовании противосудорожной терапии (дифенин, гексамидин, циклодол) обычно на 5—7-м году приема препаратов. Сообщают о случаях хронического ТИН на фоне длительной терапии солями лития. Есть описание развития хронического ТИН при длительной терапии цитостатическими иммуносупрессантами. Другие авторы [8] связывают возникновение хронического ТИН с длительным приемом сульфаниламидных препаратов. Патофизиологические механизмы повреждения почки при хроническом ТИН лекарственного генеза неизвестны. Однако автор предполагает, что повреждение почек может быть связано с токсичес-ким воздействием лекарственных препаратов, таких как антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, либо с возникновением аллергических реакций. Фактором риска развития хронического ТИН лекарственной этиологии является аллергическая предрасположенность организма, а также, по мнению И. Е. Тареевой [15], длительная гипогидратация. Предполагаются три возможных пути развития хронического ТИН лекарственного генеза. Первый механизм связан с развитием аллергической реакции немедленного типа, связью комплекса «лекарство — белок» с иммуноглобулином Е, активацией медиаторов анафилаксии, возникновением прогрессирующих гемодинамических нарушений, повышением проницаемости сосудов и формированием отека. Второй механизм предусматривает возникновение лекарственной аллергии клеточного типа с освобождением факторов гиперчувствительности замедленного типа. Третий путь развития лекарственного ТИН протекает по типу псевдоаллергической реакции без повышения уровня иммуноглобулина Е, а прием лекарственных препаратов оказывает при этом прямой эффект на почечный интерстиции. И. Е. Тареева [15] считает, что большое значение в развитии ТИН лекарственного генеза имеет повышение процессов ПОЛ. Немаловажное значение отводится ингибированию синтеза простагландинов — регуля-торов медуллярного кровотока в почках и подавлению компенсаторной вазодилатации.
Существуют сообщения о развитии хронического ТИН, вызванного воздействием радиации [28]. Так, в структуре хронического ТИН у детей из районов радионуклидной контаминации наиболее часто встречается ТИН метаболического генеза. Особенностью мочевого синдрома у детей с ТИН, проживающих в районах радионуклидной контаминации, является более выраженная протеинурия.
Показано, что у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах, загрязненных солями тяжелых металлов, постепенно развивается нефропатия, характеризующаяся постепенным снижением тубулярных функций. Клинически данная эконефропатология протекает, как ДН с оксалатно-кальциевой кристаллурией, а гистологически проявляется в виде тубулоинтерстициальных изменений. У детей с экодетерминированными нефропатиями, протекающими со снижением тубулярных функций, морфологически характеризующимися фибропластическими изменениями в почечной ткани, преобладают быстрый тип ацетилирования и склонность к склерозированию при изучении асептической воспалительной реакции в «кожном окне».
Сообщается о возможности развития хронического ТИН у больных с альдостеронпродуцирующей аденомой и кортикостеромой надпочечников. При морфобиоптическом исследовании у больных с гиперальдостеронизмом выявляется распространенный перитубулярный и перигломерулярный склероз с множественными круглоклеточными инфильтратами, состоящими из макрофагов, Т-лимфоцитов и плазматических клеток. В патогенезе развития хронического ТИН у больных с гиперкортицизмом важная роль отводится клеточноопосредованным реакциям.
Этиологию хронического ТИН связывают с вирусной инфекцией. Еще в 1980 г. Н. А. Коровиной [9], на основании клинико-экспериментальных исследований, показана возможность формирования хронического ТИН в результате длительной персистенции респираторных вирусов. В литературе высказано предположение, что развитие клинических проявлений абактериального ТИН связано, главным образом, с активацией врожденной Коксаки-вирусной инфекции. Грипп, аденовирусная и другие респираторные вирусы могут способствовать активации эндогенной Коксаки-вирусной инфекции, персистирующей в тканях мочевой системы. Показано, что влияние энтеровирусной инфекции на формирование хронического ТИН у детей подтверждается высокой частотой обнаружения в эпителиоцитах мочи анти-генов энтеровирусов, преимущественно Коксаки А. Другие авторы подтвердили предположение о роли вирусной инфекции в этиологической структуре ТИН у детей (до 46%), причем у 1/3 больных отмечается хроническое течение болезни. По данным авторов, среди заболевших ТИН поствирусного генеза преобладают дети дошкольного и младшего школьного возраста.
В литературе есть описания случаев хронического ТИН при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии. Клинически ТИН проявлялся у них в виде нарушений концентрационной способности почек, почечного тубулярного ацидоза, несахарного диабета.
Немаловажное значение в развитии ТИН играет иммунная депрессия с преобладанием нарушения Т-клеточного звена иммунитета, на фоне которого имеет место персистенция герпетической, цитомегаловирусной, аденовирусной инфекции у детей раннего возраста [7]. Есть описания хронического ТИН у детей, связанного с хронической персистирующей вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейн— Барра. Клинически ТИН протекал у них с гематурией и протеинурией, но без почечной недостаточности, а морфологически, помимо гломерулярных изменений, выявлен ТИН с поражением тубулярного эпителия и выраженной клеточной инфильтрацией. В ядрах некоторых клеток с помощью метода гибридизации находят ген (EBER-1), который может быть патогенетически связан с ТИН. Нередко активизация этих вирусов происходит на фоне иммуносупресивной терапии после трансплантации почек.
Показана возможность при бактериальном воспалении межуточной ткани присоединения бактериального процесса. Этому способствует угнетение противоинфекционной защиты, персистенция вирусно-бактериальной инфекции. Хроническое бактериальное воспаление межуточной ткани является основой для наслоения бактериальной инфекции, а прогрессированию тубулоинтерстициального процесса способствуют эндогенные и экзогенные факторы.
Одним из факторов развития ТИН является почечный дизэмбриогенез, роль которого возрастает в связи с ухудшением экологической обстановки, имеющей значение для возникновения почечных пороков и развития интерстициальных изменений. Наиболее часто интерстициальные изменения развиваются на фоне кистозной и гипопластической дисплазии, реже при других вариантах пороков (бескистозная дисплазия, олигонефрония). У детей с гипопластической дисплазией почечной ткани развитие ТИН обусловлено, видимо, персистенцией незрелых структур в условиях парциальных иммунных нарушений. При этом к особенностям морфологической картины хронического ТИН у детей следует отнести и значительную частоту признаков незрелости клубочков, их гиалиноз, а также недостаточную структурную дифференцировку канальцев. Хроническое воспаление интерстиция протекает с формированием рыхловолокнистого склероза и гиалиноза гломерул [9]. Важное значение у больных с гипопластической дисплазией почек имеет низкая активность эндогенных фосфолипаз и процессов ПОЛ на фоне пролонгированного мембранолиза. Клембовский А. И. с соавт. [7] подчеркивают возможную роль внутриутробной инфекции, воздействующей в позднем фетальном периоде, в формировании дисплазии почечной ткани. Описаны случаи развития хронического ТИН у пациентов с наследственным синдромом — краниоэктодермальной дисплазией, характерным для этих пациентов является высокий риск развития ХПН.
Нередко у детей с прогрессирующим течением хронического ТИН при изучении биоптатов обнаруживают нарушения в митохондриях, при этом характерными являются мутации в позиции 5656 [36]. Есть сообщения о ТИН, протекающем с почечным тубулярным ацидозом в сочетании с бессимптомным первичным билиарным циррозом печени. Авторам удалось при биопсии с иммунофлюоресценцией обнаружить антитела к 52^ВА-митохондриальному протеину, вызывающие повреждение почки. Обнаруживают делеции митохондриальной ДНК, которые являются причиной идиопатического ТИН, протекающего с неврологическими и миопатическими проявлениями. Развитие хронического ТИН возможно и при некоторых аномалиях мочевой системы (повышенная подвижность, дистопия, удвоение почек, неправильное отхождение сосудов, мочеточников и др.), на фоне которых возникает гипоксия почечной ткани, венозный и лимфатический внутрипочечный стаз и развитие ТИН циркуляторного генеза [10]. Нередко обструкция мочевыводящих путей, везико-ренальный рефлюкс приводят к развитию склерозирования почечной ткани (рефлюкс-нефропатия), хронического ТИН. Многие авторы относят рефлюксную нефропатию к ТИН.
Вопросам изучения хронического ТИН при туберкулезе у детей посвящены работы отечественных и зарубежных авторов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
