МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ

В целях предупреждения шока или снижения шокоген-ности травмы при первой медицинской помощи необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его западении, провести искусственную вентиляцию легких методами изо рта в рот или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Остановить наружное кровотечение. При артериальном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж сердца.

3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке.

4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный пакет перевязочный или подручные средства.

5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных повреждениях мягких тканей конечности.

6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.).

После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

В ОПМ при проведении медицинской сортировки необходимо установить наличие шока и определить его тяжесть. Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение группы раненых в состоянии шока с неблагоприятным прогнозом. Решить такую задачу поможет метод многофакторной оценки тяжести травматического шока, разработанный в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Минздрава
РСФСР. Он заключается в следующем. Устанавливают возраст больного, определяют суммарную оценку шокогенности травмы (табл. 7), измеряют частоту пульса и уровень систолического артериального давления. Если пульс не сосчитывается, а уровень артериального давления не определяется, берут наихудшие значения этих показателей (пульс—140, артериальное ^давление—50).
Затем определяют прогноз по номограмме (рис. 55) следующим образом. Одну ножку циркуля помещают на пересе-. чении линий, соответствующих возрасту и частоте пульса (верхний график); вторую—ставят на пересечении линий, соответствующих уровню систолического артериального давления и суммарной оценке тяжести травмы в баллах (левый нижний график). Затем вторую ножку перемещают в правый нижний график, вращая вокруг первой ножки до пересечения с той же линией систолического аргериально-го давления.
Ожидаемую длительность шока в часах и его исход определяют по верхнему краю правого нижнего графика.

Клиника терминального состояния и отрицательный прогноз на основании данных многофакторной оценки тяжести травматического шока служат основанием для выделения таких раненых в 1 сортировочную группу. Их помещают в госпитальное отделение для проведения терапии, направленной главным образом на облегчение страдания. Всех остальных раненых в состоянии шока относят ко
II сортировочной группе и направляют в противошоко-вую или операционную. В противошоковую помещают раненых с повреждениями, непосредственно не угрожающими жизни, а в операционную—раненых, нуждающихся в срочных оперативных вмешательствах.

Таблица 7 Оценка шокогенности травмы в баллах
| |
|Повреждения |Балл |
|Травма живота с повреждением 2 |10,0 U |
|паренхиматозных органов и более |6,0 5,0 |
|Множественные двусторонние |4,0 2,0 |
|переломы ребер с повреждением и |1,5 1,0 |
|без повреждения органов грудной |0,5 0,1 |
|клетки. Травма живота с | |
|повреждением одного | |
|паренхиматозного органа Открытый | |
|оскольчатый перелом бедра, отрыв | |
|бедра Ушиб головного мозга, | |
|перелом свода и основания черепа.| |
|Травма груди с повреждением | |
|органов грудной клетки, | |
|гемопневмо-торакс. Множественные | |
|переломы костей таза Травма | |
|живота с повреждением полых | |
|органов, диафрагмы. Открытый | |
|перелом обеих костей голени с | |
|размозжением мягких тканей. | |
|Закрытый перелом бедра Обширная | |
|скальпированная рана с | |
|размозжением мягких тканей. | |
|Гематома больших размеров. | |
|Открытый (по типу прокола) и | |
|закрытый перелом обеих костей | |
|голени, плеча, отрыв плеча. | |
|Переломы костей лицевого скелета | |
|Множественные односторонние | |
|переломы ребер без повреждения | |
|органов грудной клетки Переломы | |
|позвонков (с повреждением и без | |
|повреждения спинного мозга). | |
|Открытый перелом костей | |
|предплечья, отрыв предплечья. | |
|Открытый перелом костей стопы, | |
|отрыв и размозжение стопы | |
|Одиночные переломы костей таза. | |
|Закрытый перелом одной кости | |
|голени, костей стопы, предплечья,| |
|кисти; размозжение и отрыв кисти.| |
|Перелом ключицы, лопатки, | |
|грудины, надколенника. Краевые | |
|переломы костей | |

Примечание. Общий балл шокогенности определяют суммированием баллов отдельных травм. Травмы, являющиеся составной частью других, более тяжелых повреждений, по балльной системе не учитывают. Например, в случае перелома свода и освовавия черепа, сопровождающихся ушибом головного мозга, травму оценивают в 4 балла, а не 4+4=8, балл обширной скальпированной раны не суммируют с балльвой оценкой гематомы или перелома в той же анатомической области,

Противошоковые мероприятия, выполняемые в порядке первой врачебной помощи, можно разбить на следующие группы: — борьба с болью;

— коррекция расстройств кровообращения и дыхания; — коррекция метаболических расстройств; — борьба с интоксикацией;

— оперативное лечение жизнеопасных повреждений. Борьба с болью предусматривает применение анальгети-ков, поверхностного наркоза, новокаиновых блокад, а также надежную иммобилизацию поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.

В торпидной фазе шока при установленном диагнозе целесообразно внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола. Морфий лучше не применять, так как он усугубляет расстройство дыхания, особенно у пострадавших с травмой черепа. Достаточного обезболивающего эффекта можно добиться внутривенным введением 2—4 мл 50% раствора анальгина. Положительно зарекомендовал себя метод аутоанальгезии пентраном (метокси-флюраном).

Важным элементом обезболивающей терапии являются новокаиновые блокады.
При повреждении груди выполняют блокады межреберных нервов на стороне повреждения; при закрытом переломе кости конечности 1—2% раствор новокаина
(10 мл) вводят в гематому области перелома; при переломах костей таза осуществляют внут-ритазовую блокаду по Школьникову (300—500 мл 0,25% раствора).

Обязательно надлежит проверить состоятельность транспортной иммобилизации. Если табельные (подручные) средства не обеспечивают достаточной иммобилизации, их следует исправить или заменить.

Коррекция расстройств кровообршцеввя. Важной составной частью противошоковой терапии после остановки кровотечения является внутрисосудистое переливание крови, коллоидов и кристаллоидов (табл. 8) в целях восполнения объема потерянной и депонированной крови, а следовательно нормализации кровообращения. Исходя из патогенетических предпосылок, инфузионно-Трансфузионная терапия травматического шока должна основываться на следующих принципах: 1. Для нормализации центральной гемодинамики используют кровезаменитель гемодинамического действия, например полиглюкин.
Он длительно удерживается в кровеносном русле и тем самым компенсирует недостающий объем циркулирующей плазмы и восстанавливает артериальное давление.

2. Для нормализации микроциркуляции вводят реопо- лиглюкин—кровезаменитель с низким молекулярным весом. Он обладает способностью разжижать циркулирующую кровь, дезагрегировать эритроциты,
«вымывать» эритроциты из депо организма, улучшать транспорт кислорода и тем самым снижать тканевую гипоксию.

3. Для устранения дефицита интерстициальной жидкости вливают кристаллоидные -растворы (изотонический раствор натрия хлорида, рингер- лактат, лактасол и др.). Кроме тою, солевые растворы обладают реологическим действием.

4. Борьба с острой анемией и глубокой гипоксией наиболее .эффективно осуществляется с помощью переливания крови. При массивной кровопотере показаны реин-фузия или переливание свежей одногруппной крови комнатной температуры. На каждые 500 мл перелитой крови целесообразно ввести 10 мл
10% кальция хлорида.

Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповоле-мии целесообразно проведение инфузионной терапии из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. При шоке 1, II и Ш степени рациональный объем вводимых инфузионных сред составляет соответственно
15—20; 25—30 и 40 мл/кг массы тела].

Соотношение крови и кровезаменителей В общем объеме инфузионной терапии у детей следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гемоглобина на 40% и одровременно гематокрита у детей первых трех лет жизни до 25%, а у детей старшего возраста до 30% показано переливание преимущественно крови.

Трансфузионные среды следует переливать внутривенно. При возможности их вводят через катетер. Это позволяет под контролем ЦВД регламентировать скорость переливания крови и кровезаменителей и их количество. Так, при ЦВД ниже 5 см вод. ст. трансфузионные сре^ы вводят струйно, а при давлении 7 см вод. ст.—капельно; при ЦВД выше 15 см вод. ст. и одновременном снижении систолического артериального давления введение сред во избежание перегрузки дравого сердца ограничивается.

Коррекция расстройств дыхания. Необходимо иметь в виду, что при невосстановленном внешнем дыхании все противошоковые мероприятия оказываются неэффективными. В этих целях нужно прежде всего обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. При остановке дыхания показаны интубация и проведение искусста^нной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью дыхательной аппаратуры. При ранениях груди, сопровождающихся клапанным пневмотораксом, перед проведением ИВЛ необходимо дренирование плевральной полости. ИВЛ проводят кислородно-воздушной смесью до ликвидации гипоксии и восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Коррекция метаболических расетройств. В целях обеспечения организма легко усвояемым метаболическим материалом и нормализации обмена веществ виутрйвенно вводят 60 100 мл 40% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы); стероидные гормоны—30 ЕД АКТГ и 100—200 мг гидрокортизона. Для нормализации КЩР и уменьшения метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 200-400 мл 3—5% раствора натрия бикарбоната или
750—900 мл 3,6% раствора ТНАМ (ТРИС-буфер)—в течение суток.
Противопоказание для введения бикарбоната натрия - тяжелая дыхательная недостаточность а для ТРИС-буфера олигурия. Важно создать раненому температурный комфорт, так как при шоке истощается резерв теплопродукции и нарушается теплорегуляция. Оптимальной является температура воздуха 24—26°
С. Контактное согревание с помощью грелок не рекомендуется, так как оно может вызвать нецелесообразное перераспределение крови.

Борьба с интоксикацией основана главным образом на выведении из организма токсических компонентов. Для этого необходимо вводить в организм большие количества (1000—1500 мл) изотонических растворов при одновременном назначении диуретических средств. Такая терапия должна проводиться под контролем ЦВД. Подъем его до 15 см вод. ст. и выше свидетельствует об опасности дальнейшего введения растворов. В качестве днуретического средства лучше применять фуросемйд (лазикс)— 4—8 мл 1% раствора. Диуретики применяют также для щ»едупреждения острой почечной недостаточности и при развитии симптомов отека головного мозга и острой легочной недостаточности
(«шоковое легкое»).

Хирургические вмешательства у пострадавших в состо-янии шока. При оказании первой врачебной помощи хирургические вмешательства осуществляют только по' жизненным показаниям:

1. Дыхательная недостаточность, вызванная нарушением проходимости верхних дыхательных путей, не купиру-емая консервативными методами,—наложение трахео-стомы.

2. Продолжающееся наружное кровотечение. В случае неэффективности давящей повязки и тугой тампонады раны—наложение зажима на кровоточащий сосуд или прошивание и перевязка кровоточащего сосуда в ране.

3. Напряженный пневмоторакс—прокол грудной стенки иглой большого диаметра с последующей фиксацией иглы лейкопластырем.

4. Тяжелые механические повреждения конечности— отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности.

5. Задержка мочеиспускания. При неудавшейся катетеризации—капиллярная пункция мочевого пузыря.

С расширением объема помощи в ОПМ изменяются показания и характер оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока. Всех раненых, нуждающихся в оперативном лечении, подразделяют на 2 группы.

В 1 группу включают раненых, у которых только срочная операция может спасти жизнь. Им в дополнение к указанным выше мероприятиям осуществляют:

— операции, связанные с окончательной остановкой наружного и внутреннего кровотечения; — операции при повреждении полых органов живота;
— декомпрессивную трепанацию черепа при внутричерепной гипертензин.

Хирургические вмешательства во всех этих случаях должны проводиться на фоне интенсивной противошоко-вой терапии и быть наиболее простыми и максимально щадящими.

Во II группу включают раненых, у которых характер повреждения позволяет отложить операцию до выхода из шока. После купирования шока им проводят: — первичную хирургическую обработку ран; — трепанацию черепа при вдавленных переломах; — остеосинтез переломов ребер для иммобилизации каркаса грудной клетки; — вправление вывихов.

Обработку поверхностных ран, а также вене- и артери-осекцию, трахеостомию, торако- и лапароцентез проводят под местным обезболиванием с использованием 0,25—1% раствора новокаина. Остальные, более травматичные, операции выполняют под ингаляционным наркозом, для чего наиболее целесообразно использовать закись азота или эфир. После завершения операции при наличии признаков щока нужно продолжить противошоковую терапию до полной стабилизации гемодинамики, восстановления внешнего дыхания и нормализации обмена веществ.

Страницы: 1, 2