ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок—фазово развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма.
Во время Великой Отечественной войны травматический шок отмечался у 10—12% раненых. Есть основание полагать, что механические травмы, вызванные современным оружием, црежде всего ядерным, значительно чаще (в 25—30% случаев) будут осложняться шоком'. Особенно часто он развивается при множественных, сочетанных повреждениях и комбинированных поражениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, физическое утомление, охлаждение и т. п. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь, дополнительная травматизация в процессе выноса (вывоза) раненых из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.
В течении травматического шока различают эректиль-ную и торпидную фазы.
При эректильной фазе отмечаются двигательное и речевое возбуждение, недооценка больным своего состояния; речь отрывиста, взгляд беспокойный; кожные покровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гипере-мированы; болевая реакция повышена; пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен; артериальное давление нормальное или несколько повышено; дыхание учащено, глубокое; рефлексы усилены; зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая; тонус скелетных мышц нередко повышен; температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эректильной фазы колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Образно эта фаза описана Н. И. Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...» . Шок в торпидной фазе в зависимости от тяжести делят на 3 степени.
Шок 1 степени характеризуется легкой заторможенно-стью при сохраненном сознании; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с циаиотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс 90—100 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, дыхательная аритмия обычно отсутствует: систолическое артериальное давление 100—90 мм рт. ст.'; дыхание несколько учащено, ровное и глубокое; рефлексы ослаблены; тонус скелетной мускулатуры понижен; температура тела не изменена или понижена; диурез не нарушен.
Шок П степени характеризуется более выраженным угнетением пораженного и серьезными нарушениями гемо-динамики. Пульс 110—120 в 1 мин, систолическое артериальное давление 90—70 мм рт. ст. При несостоятельности компенсаторных механизмов возможен переход шока II степени в шок III степени.
Шок Ш степени проявляется резкой заторможенно-стью, сознание часто затемнено; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена; кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий пот; ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен; систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст. и ниже; дыхание поверхностное, частое; рефлексы, мышечный тонус и температура тела понижены; диурез снижен вплоть до анурии.
Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует восстановлению функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние.
При терминальном состоянии сознание и- реакции на внешние раздражители отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым оттенком; пульс на бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчитывается; систолическое артериальное давление не определяется; тоны сердца едва прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; рефлексы не вызываются; мышечный тонус предельно ослаблен; температура тела резко понижена; анурия.
Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации.
При травме черепа и головного мозга, особенно сочетающейся с повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он проявляется на фоне восстанавливающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неу-стойчивости артериального давления с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей, расстройства чувствительности, патологические сухожильные -рефлексы, йесостоятельность сфинктеров. Шок при травме черепа и головного мозга протекает тяжело и представ-ляет большую опасность для жизни.
Течение шока, возникшего в результате повреждений груди, осложняется выраженными расстройствами внешнего дыхания. Морфологической основой такого шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация органов средостения. Поведение больных беспокойное; кожные покровы бледные, акроци-аноз; дыхание поверхностное, частое, аритмичное, выслушиваются влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны.' Тяжесть общего состояния, беспокойное поведение и обширная подкожная эмфизема в значительной мере ограничивают возможности диагностики.
Шок, возникший вследствие травмы живота, характеризуется клиникой «острого живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития такого шока во многом зависит от степени и обширности анатомических повреждений, скорости и величины крово-потери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижается уровень артериального давления, тоны сердца становятся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние.
На течение шока при травме таза существенное влияние оказывают часто встречающаяся массивная кровопо-теря и резкая интоксикация (повреждение подвздошных, ягодичных сосудов, разрушение мышц), а также повреждение органов малого таза.
ДИАГНОСТИКА ШОКА
При наличии жизнеопасных состояний (нарушение внешнего дыхания, кровотечение) следует немедленно провести соответствующие лечебно- реанимационные мероприятия. После купирования указанных расстройств, а также во всех остальных случаях проводят системное обследование больного.
Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным. Необходимо исследовать все анатомические области в сегменты конечностей с пелью выявления имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений важно определить доминирующую травму.
Психоневрологический статус. Сознание сохранено, спутано, отсутствует. Важно установить наличие двигательного и речевого возбуждения или заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом, односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние раздражения неадекватно усиленно, ослабление или такая реакция отсутствует; мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не вызываются.
Кожные покровы нормальной окраски, гиперемирова-ны, бледные, с синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на> лице или холодный обильный (проливной) липкий пот.
Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.
Пульс. 'Подсчитывается частота его в 1 мин при пальпации периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при аускультации—по числу сердечных сокращений. Важно определить не только частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или отсутствие дыхательной аритмии.
Дыхание. Количество дыхательных движений подсчитывают в 1 мин на глаз или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту, глубину и ритмичность дыханий.
Систолическое артериальное давление. Наиболее рас-простравенным является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода удается замерить систолическое артериальное давление не ниже 40—50 мм рт. ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет практическое значение.
Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую ценность представляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0 характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и более—для III степени.
Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера |Индекс Алговера |Объем кртопотери, % - | |0,8 0,9—1,2 |10 20 30 40 | |1,3—1,4 1,5 | |
Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Условно принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин. Ориентировочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера, по табл. 5.
При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на основании определения удельного веса крови и гематокритного числа (табл. 6).
Удельный вес крови определяют по Филипсу—Ван-Слайку в модификации Г. А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом. Полученную цитратную кровь по капле вносят в банки с растворами медного купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти. ко дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае удельный вес раствора медного купороса соответствует удельному-весу крови. В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055—1063, а у женщин—1052—1060.
Таблица б
Определение величины кровопотерн по показателям удельного веса крови и гематокритного числа |Удельный вес |Гематокрвпюе|Объем | |крови, мг/мл |число, % |кровопотери, | | | |мл | |1057—1054 |44—40 38—32 |До 500 1000 | |1053—1050 |30—22 Меньше|1500 Более | |1049—1044 |22 |1500 | |Меньше 1044 | | |
Между величиной кровопотери и тяжестью шока имеется корреляционная связь. Так, при шоке 1 степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл, II степени—1000 мл и III степени—1500 мл и более.
Уровнем цевтрального венозного давления ЩВД) оценивается перфузионная способность сердца и осуществляется контроль за .проводимой трансфузионной терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заведенному в устье полой вены, присоединяют систему для переливания растворов. После снятия зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости в ней (рис. 54). Нормальный уровень ЦВД составляет 5—10 см вод. ст. Критической величиной является уровень, равный 15—20 см вод. ст., превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.
Страницы: 1, 2
