Однако ко времени самопроизвольной остановки кровотечения из поврежденной почки в околопочечном пространстве может накопиться различное количество крови в зависимости от продолжительности и интенсивности кровотечения.
Величина и интенсивность кровопотери главным образом зависят от распространенности почечной травмы и особенностей поврежденных при этом сосудов — их характера, вида и калибра. В случаях, когда кровотечение из поврежденной почки паренхиматозное, оно обычно вскоре останавливается и поэтому образовавшаяся параренальная гематома, как правило, небольшая. При магистральном же типе почечного кровотечения, которое чаще всего бывает венозным или артериовенозным и редко артериальным, в большинстве случаев образуется околопочечная гематома значительных размеров. Иногда образование такой параренальной гематомы в силу тех или иных причин происходит не вскоре после травмы, а в течение более продолжительного времени. В подобных случаях клиническое течение травмы почки ни вначале, ни в более поздние сроки не оставляет впечатления о развившемся внутреннем кровотечении; происходит компенсаторная реакция организма по восполнению объема циркулирующей крови и скорости кровотока за счет учащения сердечной деятельности, мобилизации крови из депо, спазма мелких периферических артерий. Иногда лишь впоследствии в силу значительного постепенного накопления крови в околопочечном или даже и в забрюшинном пространстве клиническая картина внутреннего кровотечения становится более четкой.
В большинстве случаев при изолированных повреждениях почек имеет место небольшая кровопотеря, которая обычно не проявляется ни клиническими симптомами, ни уменьшением числа эритроцитов, ни снижением уровня гемоглобина. Даже в случаях более значительной кровопотери при лабораторном исследовании это выявляется не сразу, а спустя 5—10 ч и более после травмы. Многократные лабораторные исследования крови, которые позволяют изучить вопрос в динамике, тоже не всегда дают достоверную информацию о степени кровопотери. Несмотря на абсолютное уменьшение массы эритроцитов, показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови вскоре после кровопотери могут снизиться незначительно или оставаться в пределах нормы. Более достоверным показателем кровопотери по сравнению с гемоглобином крови следует считать уровень гематокрита. Для получения достоверных сведений о степени кровопотери результаты лабораторных анализов крови необходимо оценивать только в сопоставлении с результатами других методов исследования.
Возникающее в редких случаях при закрытой травме почек сильное кровотечение в околопочечное пространство не имеет обычно тенденции к прекращению. Оно может иметь место при таких тяжелых повреждениях, как множественные глубокие разрывы почки, размозжение ее, разрыв сосудов почечной ножки. В подобных случаях может наблюдаться так называемое молниеносное течение повреждения почки, при котором за короткий срок, если своевременно не произведено экстренное оперативное вмешательство, наступает смерть от острой кровопотери. У таких больных острой кровопотере соответствуют и клинические проявления: жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, выраженное беспокойство, сменяющееся сонливостью, общей слабостью и апатией, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, исчезновение розовой окраски губ, малый, частый пульс на периферических артериях, прогрессирующее падение артериального давления, глухие тоны сердца, учащенное поверхностное дыхание, затемнение или потеря сознания, если наступает терминальное состояние.
Заслуживает внимания тот факт, что в течении тяжелых повреждений почки, при которых на первый план выступают симптомы острой кровопотери, чаще можно различить 2 периода: 1 — мнимого благополучия, когда по клинической картине создается ложное впечатление, что речь идет о неопасной для жизни больного почечной травме, не требующей оперативного вмешательства; 2 — выраженной острой кровопотери, когда состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается и возникает необходимость экстренного оперативного вмешательства. Продолжительность 1-го периода варьирует в широких пределах от нескольких десятков минут до многих часов, в зависимости от интенсивности внутреннего кровотечения. По всей вероятности, 1-й период обусловлен компенсаторной реакцией организма, направленной на восполнение объема циркулирующей крови и скорости кровотока. Второй период, при котором появляется приведенная выше клиническая картина острой кровопотери, указывает на истощение компенсаторных механизмов.
Известно, однако, немало тяжелых повреждений почки, в клиническом течении которых признаки кровотечения в околопочечное пространство вовсе отсутствуют, а возникшая необходимость в оперативном вмешательстве диктуется не кровотечением, а тяжестью анатомических нарушений. В подобных случаях причина отсутствия значительного кровотечения при тяжелой травме почки заключается в том, что, как уже было отмечено, глубокие разрывы почечной ткани обычно происходят между артериальными стволами, которые в большинстве случаев имеют радиарное направление. Крупные вены нередко сопутствуют артериям и поэтому также могут остаться неповрежденными.
Касаясь вопроса об опасности для жизни первичных кровотечений из поврежденной почки или сосудов ее ножки в околопочечное пространство, важно уточнить, возникает ли угрожающая кровопотеря. Между тем решить этот вопрос чрезвычайно трудно, так как собрать и замерить объем крови, излившейся в околопочечное пространство, наподобие того, как это часто делают при кровоизлияниях в брюшную полость, практически невозможно по той причине, что эта кровь в короткий срок пропитывает околопочечную, а при обильном кровотечении и всю забрюшинную жировую клетчатку с соответствующей стороны. Определение же объема циркулирующей крови не отличается достаточной для этого достоверностью при том, что часть крови изливается в мочевые пути, обусловливая гематурию. Поэтому о величине имевшего место кровотечения из поврежденной почки можно при операции или при вскрытии судить лишь ориентировочно, в зависимости от обилия кровяных сгустков в околопочечном пространстве, степени и распространенности пропитывания кровью окружающей жировой клетчатки. Обычно величину кровоизлияния в околопочечное пространство оценивают условно как небольшое, умеренное или значительное в зависимости от создавшегося у врача общего впечатления. Если существование околопочечной гематомы обнаруживают при лапаротомии, когда указанная гематома при целостности заднего листка париетальной брюшины "выбухает" в брюшную полость, то в случаях образования в области соответствующей почки небольшой "подушки" ее рассматривают как небольшую. Если выступающая околопочечная гематома имеет величину с кулак, ее считают умеренной, а если эта гематома величиной с голову новорожденного или больше, то значительных размеров. Конечно, такая оценка величины кровоизлияния в околопочечное пространство является в значительной мере субъективной и создает лишь ориентировочное представление о величине кровопотери у больного.
Кровопотеря в 500 мл действительно не представляет непосредственной опасности для жизни больного, однако, даже не говоря о повреждении сосудов почечной ножки, когда за короткий срок может наступить кровопотеря, вызывающая смерть, при тяжелом повреждении почки кровопотеря может составить лишь 500 мл только в случаях, когда оперативное вмешательство производилось вскоре после травмы и большее количество крови еще не успело излиться.
При закрытых повреждениях почек кровотечение в околопочечное пространство может носить и вторичный характер, возникнув через тот или иной срок после травмы. Причиной таких вторичных кровотечений может быть отторжение тромбов, развитие воспалительного процесса, наступление второй фазы при так называемом двухфазном разрыве почки, а также увеличение в силу тех или иных причин повреждения почки путем распространения его на неповрежденные участки почечной паренхимы.
Клинически в подобных случаях также могут отмечаться более или менее выраженные признаки внутреннего кровотечения, наряду с которыми можно иногда отметить также увеличение в размере околопочечной гематомы, если ее существование наблюдалось и раньше, или ее первоначальное появление, если после травмы она не определялась вовсе.
Выявление у больных с закрытой травмой почки околопочечной гематомы и наблюдение за ее обратным развитием имеет большое практическое значение, так как часто величина этой гематомы в известной мере может указывать на тяжесть почечной травмы и, кроме того, является хорошим косвенным показателем течения последней. Обратное развитие окопочечной гематомы происходит медленно, сопровождается субфебрильной температурой, иногда желтушностью склер, часто повышением числа лейкоцитов и уровня билирубина крови. При пальпаторном исследовании в области соответствующей почки отмечается вначале эластической консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненное округлой формы образование, которое в последующем, постепенно уменьшаясь в размере, становится более плотным, с неровной поверхностью и безболезненным. Кривая температуры тела и числа лейкоцитов в крови постепенно снижается и достигает нормальных цифр примерно через 2—3 нед. К этому же времени перестает определяться пальпаторно и околопочечная гематома.
Большую опасность при травме почек представляет кровотечение в брюшную полость через образовавшиеся дефекты в париетальном листке брюшины вблизи поврежденной почки.
Эта опасность и при закрытой, и при открытой травме почек заключается в том, что такое кровотечение в отличие от кровотечения в околопочечное пространство часто не имеет тенденции к самопроизвольному прекращению. Аналогичное положение может иметь место при торакоабдоминальном повреждении, когда кровь из околопочечного пространства через отверстие в диафрагме поступает в плевральную полость, чему способствует также присасывающее действие грудной клетки.
Особого внимания заслуживает течение закрытых и открытых повреждений почки в случаях, когда вследствие нарушения целостности ее чашечно-лоханочной системы в связи с травмой в околопочечное пространство поступает моча.
В момент травмы в указанных случаях в околопочечное пространство может изливаться лишь то незначительное количество мочи, которое к этому времени находилось в лоханке соответствующей почки, что практического значения не имеет. В первое время после травмы почки ее функция обычно значительно угнетена, поэтому в этом периоде поступление мочи в околопочечное пространство незначительное или отсутствует, в связи с чем практически вначале следует иметь в виду лишь возможность образования околопочечной гематомы, а не урогематомы. Лишь впоследствии по мере восстановления функции поврежденной почки и поступления мочи в параренальное пространство постепенно развивается мочевая инфильтрация околопочечной, а затем и забрюшинной клетчатки. Пропитанная кровью и мочой жировая клетчатка некротизируется. Мочевая инфильтрация распространяется книзу в малый таз. Если своевременно не произведено оперативное вмешательство, то с присоединением инфекции развивается гнойно-воспалительный процесс — вначале острый паранефрит, а затем флегмона забрюшинного пространства. Наряду с этим развивается тот или иной гнойно-воспалительный или воспалительный процесс и в самой поврежденной почке (абсцесс, карбункул, апостематозный нефрит, а также токсический нефрит, пиелонефрит), развивается клиническая картина уросепсиса. Постепенно наступают дегенеративные изменения в других органах: неповрежденной почке, печени, селезенке. Появляется и быстро нарастает печеночно-почечная недостаточность. Возникают эмболические гнойные очаги в других органах: печени, легких и др. Смерть наступает от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности. Быстрота течения этого процесса зависит от характера повреждения почки и количества мочи, поступающей в околопочечное пространство, характера и тяжести сопутствующих повреждений, общего состояния пострадавшего, вирулентности инфекции.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
