Большинство авторов различают касательные, сквозные, слепые ранения почки и ее размозжение. При огнестрельных ранениях в связи с воздействием ударной волны и возникновением в почке гидродинамического эффекта в ней наряду с производимым ранящим предметом повреждением почечной ткани наступают в той или иной степени такие же анатомические изменения, как и при закрытой травме.
При ранениях почки в отличие от закрытой травмы, при которой разрывы почечной ткани происходят между артериальными магистралями, направление раневого канала может быть самым различным, в связи с чем повреждению могут подвергаться и крупные артериальные магистрали, что в свою очередь приводит к образованию обширных инфарктов почки. Вероятность такого рода повреждений тем больше, чем ближе рана расположена к воротам почки.
При микроскопическом исследовании поврежденной почки отмечаются выраженные дегенеративные изменения канальцевого аппарата вблизи зоны повреждения, кровоизлияния, тромбозы, инфаркты и зоны некроза. Повреждение сосудов почечной ножки как при закрытой, так и при открытой травме может быть полным, тогда нарушается непрерывность обоих сосудов почки — артерии и вены, и частичным, тогда непрерывность почечных сосудов сохранена, а нарушена в той или иной мере целостность их стенки. Наряду с этим может иметь место полное или частичное повреждение одного из сосудов почечной ножки — артерии или вены. Кроме того, бывает и повреждение почечной артерии, состоящее в нарушении целости одной только интимы при сохранении непрерывности сосуда и целости остальных его слоен, что обычно встречается только при закрытой травме.
В большинстве случаев полного или частичного повреждения одного или обоих сосудов почечной ножки имеет место сильное кровотечение. При полном повреждении обоих почечных сосудов или только почечной артерии наступает некроз почки вследствие прекращения кровоснабжения. При частичном повреждении одного или обоих сосудов почки кровообращение в ней в той или иной мере сохранено. В случаях повреждения интимы в местах ее надрыва остро наступает тромбоз артерии с последующим некрозом почки в случае полного прекращения кровоснабжения.
Повреждение сосудов почечной ножки может сопровождаться повреждением в той или иной мере почечной паренхимы, поэтому при сохранении кровообращения в почке может иметь место кровотечение и в мочевые пути.
Течение закрытых и открытых повреждений почек определяется как тяжестью почечной травмы, так и анатомическими особенностями, и зависит во многом от изолированного или сочетанного характера почечной травмы. Субкапсулярные повреждения почки, при которых вследствие образования небольших поверхностно расположенных и (или) глубоких внутриорганных разрывов наблюдаются подкапсульные и внутриорганные гематомы, обычно отличаются благоприятным течением. Спустя 3—5 дней со времени травмы выраженность клинических симптомов начинает уменьшаться, а общее состояние больных постепенно улучшается.
Известны, однако, наблюдения, когда при субкапсулярных повреждениях почки после обычного в первые дни после травмы течения выраженность клинических симптомов не только не уменьшается, но в некоторой степени даже нарастает, особенно это происходит в тех случаях, когда течение субкапсулярного повреждения почки осложняется воспалительным процессом, в частности пиелонефритом. Клиническая картина при наступлении этого осложнения резко меняется: нарастают боли в области поврежденной почки, при пальпаторном исследовании иногда удается установить ее увеличение и болезненность, отмечается высокий подъем температуры тела, сопровождающийся ознобами и проливными потами, нарастает лейкоцитоз в крови. Наряду с этим может усилиться гематурия, принимая иногда угрожающий характер, может появиться пиурия. Течение повреждений почек, при которых наступает разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки, зависит главным образом от распространенности повреждения и величины образовавшейся околопочечной гематомы. Ее ли при небольших поверхностных разрывах кровотечение из почки небольшое и сравнительно быстро прекращается, то при более распространенных и глубоких ее; разрывах в большинстве случаев образуется относительно большая околопочечная гематома, которая, увеличив ваясь в объеме, может затем в случае продолжающегося кровотечения распространиться забрюшинно вверх до диафрагмы и вниз до малого таза. В крайне редких случаях через тот или иной срок после травмы указанная гематома может отмечаться в мошонке или под кожей бедра. Течение повреждений почек в значительной мере обусловлено особенностями кровотечения из почки при ее травме. Это кровотечение наиболее часто происходит в мочевые пути и в околопочечное пространство; в редких случаях, оно, кроме того, может происходить в брюшную или плевральную полость. Важным моментом в течении закрытой травмы почек является степень проявления и характер гематурии. В большинстве случаев гематурия носит кратковременный характер. Проявившись при первом после травмы мочеиспускании, она может отмечаться однократно, повторяться при каждом из последующих мочеиспусканий или возобновиться после нескольких мочеиспусканий, при которых выделялась обычная моча. Даже в случаях непрерывно продолжающейся гематурии ее интенсивность при каждом из мочеиспусканий бывает различной. Продолжительность гематурии варьирует в широких пределах. В редких случаях гематурия может продолжаться до нескольких недель. Вследствие закупорки мочеточника свернувшейся в нем кровью иногда в поврежденной почке отмечается возникновение острых болей — почечной колики, которая успокаивается после отхождения в мочевой пузырь червеобразных сгустков. Такая ситуация, при которой в поврежденной почке наступает повышение внутрилоханочного давления, может привести к увеличению существующего повреждения и усилению в связи с этим кровотечения как в мочевые пути, так и в околопочечное пространство. В отдельных случаях свертывание значительного количества содержащейся в моче крови наступает в мочевом пузыре. При этом происходит образование огромных по размеру кровяных сгустков, которые занимают полость мочевого пузыря, обусловливая частичную или полную задержку мочи. Наступает так называемая тампонада мочевого пузыря сгустками крови. В результате этого у больных возникают мучительные позывы к мочеиспусканию, тенезмы, а при пальпации в надлобковой области определяется шаровидное выпячивание — переполненный кровяными сгустками и мочой мочевой пузырь. В связи с тем что в подобных случаях опорожнить мочевой пузырь от кровяных сгустков даже специальным инструментом (эвакуатором) удается не всегда, иногда возникает необходимость в выполнении высокого сечения мочевого пузыря. Это имело место в одном из наших наблюдений. По мнению большинства авторов, гематурия отсутствует при наиболее легких, поверхностных повреждениях почки и наиболее тяжелой ее травме — при повреждении сосудов почечной ножки, при отрыве мочеточника от почечной лоханки и при обширных разрывах последней, когда кровь из нее изливается в околопочечное пространство, и, наконец, при закупорке мочеточника поврежденной почки сгустком крови.
При отрыве почки от ее сосудистой ножки или полном; разрыве одной только почечной артерии гематурии в связи с сопутствующей травмой почечной паренхимы, естественно, не бывает. Однако при изолированном разрыве почечной вены или (и) частичном повреждении почечной; артерии, когда кровоснабжение почки в какой-то мере сохранено, гематурия часто сопутствует повреждению сосудов почечной ножки из-за одновременной травмы почечной паренхимы. Перечисленные выше моменты, в результате которых гематурии может не быть, все же не является наиболее частой причиной отсутствия гематурии при закрытой травме почек. Основной и наиболее частой причиной отсутствия гематурии при закрытых повреждениях почек является наступающая в результате и тотчас после травмы анурия. По этой причине поступившая в полости поврежденной почки кровь "не успевает" достигнуть мочевого пузыря к моменту первого после травмы мочеиспускания или первой катетеризации мочевого пузыря, вследствие чего из последнего эвакуируется обычная моча, находившаяся в нем еще до травмы. Это обстоятельство, по всей вероятности, является причиной того, что у части пострадавших наступившая после травмы анурия практически вначале не распознается. Правда, при изолированных повреждениях почек анурия встречается чрезвычайно редко. Как правило, она наблюдается у пострадавших, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, сопровождающемся шоком, у которых наряду с повреждением почек имеет место и сопутствующая тяжелая травма других органов. При закрытой травме почек гематурия, по-видимому, может отсутствовать и при ненарушенной функции обеих почек в тех случаях, когда венозный стаз, наступивший в почке вследствие травмы, оказывается недостаточным, чтобы вызвать разрыв форниксов с последующим поступлением крови в чашечно-лоханочную систему почки. Гематурия может отсутствовать и тогда, когда в результате травмы наступает угнетение функции одной только поврежденной почки при сохраненной нормальной функции другой почки, что часто прослеживается на урограммах, произведенных вскоре после травмы. В этих случаях в первое время моча может поступать в мочевой пузырь только из неповрежденной почки. Поэтому у части больцых, у которых вначале отсутствует гематурия, последняя появляется позже, по мере восстановления функции поврежденной почки и "вымывания" мочой крови из ее лоханки в мочевой пузырь. Нередко при травме почек гематурия приобретает и. термиттирующий характер. По-видимому, значительную роль в возникновении премежающейся гематурии следует отвести развита посттравматического воспалительного процесса в почечной паренхиме и возникновению вследствие этого венозного стаза в ней с последующим интермиттирующим разрывом тонкостенных форникальных вен. Следует также допустить, что гематурия может прекратиться и вновь начаться вследствие отрыва образовавшегося тромба или его расплавления из-за присоединения инфекции. Кровотечения в мочевые пути, обусловливающие гематурию, могут быть первичными, возникающими непосредственно после травмы, вторичными, которые обычно наступают на 8—10-й день после травмы и связаны с отторжением ранее образовавшихся тромбов, и поздними, которые могут появиться через 3—4 нед после травмы вследствие септических, как считает Л. И. Дунаевский (1969), эрозий сосудов, а также нагноения травматических инфарктов почки. Способствующим фактором для возникновения поздней гематурии иногда является мышечное напряжение При открытых повреждениях почек наблюдаемые иногда вторичные и поздние кровотечения обычно также являются следствием присоединения осложнений воспалительного характера, некроза и расплавления поврежденных участков почечной паренхимы, а также нагноительных процессов вокруг инородных тел, оказавшихся в почке.
Важно заметить, что даже в случаях, когда в одной из порций мочи обнаруживается примесь "старой" крови, в последующих порциях иногда отмечается наличие свежей крови, что настораживает обычно, так как это указывает, что наряду с опорожнением очагов "старых" кровоизлияний имеет место возобновившееся кровотечение, которое в любой момент может резко усилиться и стать опасным для жизни пострадавшего. Поэтому любое изменение цвета мочи вследствие появления примеси свежей или "старой" крови требует самого пристального внимания и динамического наблюдения. Кровотечение из поврежденной почки в околопочечное пространство в большинстве случаев через тот или иной срок после травмы останавливается спонтанно, по-видимому, тогда, когда давление в околопочечной гематоме уравновешивает давление крови в кровоточащих сосудах. А поскольку обычно при повреждениях почек кровотечение происходит большей частью из разорванных вен, а не артерий, между которыми в радиарном направлении располагаются глубокие разрывы паренхимы, то становится понятной высокая частота самопроизвольной остановки кровотечения из поврежденной почки. Кроме того, следует также учесть, что по сравнению с кровотечением наружу или в свободные полости кровотечение в околопочечное пространство в значительной мере затруднено тем, что это пространство заполнено жировой клетчаткой. Поэтому нередки наблюдения, когда ко времени оперативного вмешательства на поврежденной почке кровотечение из нее уже успело самопроизвольно прекратиться.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
