— дренирование плевральной полости;
— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
— возмещение кровопотери;
— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.
Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.
У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза, который прогрессирует по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.
Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.
С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200 мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен).
В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия.
Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.
Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило, не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации.
В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно' улучшающие насыщение крови кислородом.
Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.
Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки, ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением экскурсии .грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традиционных медикаментозных средств (промедол, омнопон, анальгин, баралгин), новокаиновых,спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии способствует быстрому снижению интенсивности болей.
По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны, бронхолитики, антигистаминные препараты.
Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также является трансфузионная терапия. Объем ее определяется показателями гемодинамики, общим состоянием пострадавшего и количеством крови, излившейся из плевральной полости по дренажу. Особое место занимают гемотрансфузии, в том числе — реннфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимая при значительных кровопотерях. У пострадавших с выраженными симптомами повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия в предоперационном периоде должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих группах.
Клинический опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов с торакоабдоминальными повреждениями интенсивная предоперационная подготовка вполне себя оправдывает. Она сравнительно быстро приводит к улучшению общего состояния, нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, создает благоприятный фон для проведения срочной операции.
Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах исследования артериального и центрального венозного давления, пульса, содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных расстройств пострадавшего можно направлять в операционную.
Исключение составляют лишь па'циенты с признаками продолжающегося кровотечения, которые из приемного отделения срочно направляются в операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии. Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана. Дренирование полости плевры, удаление избыточного секрета, крови и фибрина из трахеобронхиального дерева, струйное вливание крови, плазмо-замещающих растворов, назначение необходимых медикаментов перед введением в наркоз и в ходе оперативного вмешательства являются в подобных ситуациях неотложной лечебной и предоперационной мерой. Окончательная остановка кровотечения в ходе операции при интенсивной гемотрансфузионной терапии дает возможность нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Несмотря на значительный опыт, приобретенный в годы Великой Отечественной войны, а также многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами в послевоенный период, в последовательности действий и предпочтительности того или иного оперативного доступа при торако- абдоминальных повреждениях до сих пор нет единства мнений. Е. А. Вагнер и соавт, (1980), А. П. Кузьмичев и соавт. (1980), Е. Rockey (1952). L. Patterson и соавт. (!968), R. Virgilio (1970), R, Siemens и соавт. (1977) являются сторонниками лапаротомии с предварительным дренированием полости плевры. М. П. Постолов и соавт. (1977), В. Т. Егиазарян и соавт. (1982), Z. Feigenberg и соавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) предпочитают торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Ряд хирургов [Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] выполняют тораколапаротомию с пересечением реберной дуги. Некоторые авторы, в том числе Н. В. Хо-рошко (1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja и соавт. (1971), считают более выгодным производить в подобных случаях лапаротомию и торакотомию последовательно, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа.
Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению этого вопроса всегда должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины, рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной и брюшной полостей. Привычка и большой опыт хирурга в выполнении торакотомии или лапаротомии не должны иметь решающего значения в определении хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях.
Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведения. Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем пациентам с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы произвели лапаротомию 80 % пострадавшим.
В типичных ситуациях лапаротомия складывается из полного осмотра брюшной полости, выявления повреждений внутрибрюш-ных органов, остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов, удаления размозженной селезенки, а в случае необходимости — выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Непременным условием завершенности операции является надежное закрытие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами независимо от ее размеров. Успешное выполнение всех этапов вмешательства обеспечивает срединный разрез, иногда с косым или поперечным дополнением его.
После окончания операции полость брюшины тщательно промывают 6—8л теплого изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Однако достигнуть этого во время оперативного вмешательства удается далеко не всегда, особенно при поздней доставке (через 10—12 ч и более с момента ранения) пострадавшего. В таких случаях весьма полезным оказывается применение фракционной перитонеальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и в послеоперационном периоде.
Завершая операцию, производят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстия на грудной и брюшной стенках. Следует еще раз подчеркнуть, что дренирование полости плевры всегда необходимо выполнять до начала лапаротомии, даже если гемоторакс небольшой.
Перитонеальная перфузия. По мнению Э. В. Чернова (1976) и В. Е. Закурдаева (1982), она создает благоприятные условия для удаления перитонеального экссудата, способствует быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. Наш опыт также показывает, что перитонеальная перфузия при торакоабдоминалыюй травме обладает высоким лечебным эффектом. С этой целью перед зашиванием операционной раны через прокол передней брюшной стенки на 3—4 см ниже пупка в полость брюшины вводят катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом пространстве. Для промывания брюшной полости используют 1500—2000 мл раствора Рингера—Локка с добавлением 1 г канамицина или 5000000 ЕД пенициллина. Первый сеанс перфузии начинают через 1 ч после окончания вмешательства и продолжают ее 2—3 сут. Частота сеансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В среднем в течение первых 3 сут после вмешательства ежедневно проводится по 5—6 промываний брюшной полости.
Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния больного, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины, восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Показания к торакотомии и особенности ее выполнения. То-ракотомия (с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме) в ранние сроки необходима у сравнительно небольшого числа раненых по ограниченным показаниям, свойственным для изолированной травмы груди. Наш опыт подтвердил это. В частности, потребность в торакотомии возникает при ранениях сердца и крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, неустранимом клапанном пневмотораксе, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого, при ранении пищевода. По нашим данным, частота торакотомии не превышает 10—12 % от общего числа вмешательств. Выполнение ее оправданно, в основном, у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и лишь у некоторых пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей.
Плевральную полость вскрывают типичным разрезом, чаще в седьмом или восьмом межреберьях. Как и при изолированных ранениях груди, лучшим является боковой доступ, позволяющий устранить любые внутригрудные повреждения, а после рассечения диафрагмы произвести ревизию брюшной полости, остановить кровотечение, удалить селезенку, ушить раны полых и паренхиматозных органов. При высокой локализации раны груди и повреждении легкого целесообразна торакотомия в пятом межреберье.
Торакотомия оказывается особенно выгодной в случаях право-торонних ранений со слепым раневым каналом на выпуклой оверхности печени. Однако ушивание сквозных ран последней ревизия брюшной полости из этого доступа весьма затруднены. Левосторонняя торакотомия с рассечением диафрагмы в силу натомических особенностей создает большие возможности для ыполнения внутрибрюшного этапа операции. Доступными оказываются селезенка, желудок, левая доля печени, поперечная ободочная и тонкая кишка. Выполнение операций на других органах живота из левостороннего доступа нередко затруднено.
Двухэтапные операции. Если во время торакотомии возникают непреодолимые технические трудности или отсутствует полная уверенность в обнаружении и устранении всех повреждений органов брюшной полости, то следует выполнить лапаротомию после ушивания дефекта диафрагмы и раны груди. Таким образом, тяжесть операционной травмы разделяется на два этапа».
Наш опыт показывает, что если лапаротомию производить не сразу вслед за ушиванием торакотомной раны, а спустя 2—3 ч после окончания внутригрудного этапа операции, то при условии продолжающейся интенсивной терапии отмечается уменьшение летальности. Аналогичные данные были получены Е. А. Вагнером и соавт. (1978).
Сравнительно небольшое число пострадавших нуждаются и торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки юсле лапаротомии. Показаниями к ней служат: свернувшийся :-емоторакс; упорно возобновляющийся пневмоторакс с ателекта-юм легкого; крупные, более 1 см в диаметре, инородные тела; угроза профузного кровотечения; рецидивирующая тампонада сердца; эмпиема плевры. Выполнение этих операций на фоне стабилизации функции дыхания и кровообращения через 4—6 сут и более после лапаротомии пострадавшие переносят хорошо, даже если оказывается необходимой резекция значительной части легкого. Примером является наше клиническое наблюдение.
Больной А., 28 лет, доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии через 7 ч после огнестрельного ранения груди. В результате клинико-рентгенологи- ческого обследования установлен диагноз: пулевое сквозное проникающее торако-абдоминальное ранение слева. Открытый пневмоторакс. Перитонит. Шок II— III степени.
После кратковременной (в течение 60 мин) предоперационной подготовки, включающей дренирование плевральной полости, больной взят в операционную. Во время лапаротомии обнаружены и ушиты 4 раны тонкой кишки и рана диафрагмы. Одновременно выполнена хирургическая обработка раны груди с закрытием открытого пневмоторакса.
Послеоперационное течение благоприятное, функция кишечника восстановлена полностью. Вместе с тем настойчивые попытки расправить левое легкое были безуспешны, по дренажу начала выделяться мутная жидкость. Учитывая стойкий коллапс легкого и угрозу развития эмпиемы, на 8-е сутки решено произвести торакотомию. Обнаружено массивное размозжение легкого, в связи с чем произведена левосторонняя пневмонэктомия. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии через 1 мес.
Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги из-за своей травматичности и ряда серьезных осложнений в послеоперационном периоде в настоящее время находит мало сторонников и нами не используется.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ
При последующем лечении пострадавших с торакоабдоми-нальными повреждениями нужно учитывать особенности обнаруженных повреждений и клинического течения в каждой из групп, а также характер проведенного оперативного вмешательства. Во всех случаях необходимы непрерывное наблюдение и настойчивая терапия. Последняя должна быть направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, устранение боли, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию водно- электролитного обмена, восстановление ослабленной сердечной деятельности. Обязательно назначают антибиотики в максимальных дозах. Особое внимание уделяют устранению пареза кишечника. Положительное значение имеет декомпрессия желудка назогастральным зондом.
Сочетание дыхательной гимнастики с ранней активизацией пациентов способствует поддержанию адекватного дыхания.
Сопоставление фактических данных позволяет выявить определенную взаимосвязь между характером операции и состоянием пациентов в послеоперационном периоде.
Подавляющее большинство пострадавших, которым выполнена лапаротомия и предварительно дренирована полость плевры, переносят операцию хорошо и сравнительно быстро (через 2— 3 сут) выходят из критического состояния. Исключение составляют раненые, у которых имеются одновременное повреждение 5—6 полых и паренхиматозных органов, тяжелая кровопотеря. В послеоперационном периоде у них довольно часто развивается каловый перитонит. Интенсивная терапия в таких случаях нередко малоэффективна. Перитонит прогрессирует, нарастает сердечная слабость, и больные погибают через 3—4 сут после вмешательства.
Более тяжело протекает послеоперационный период у пострадавших, перенесших торакотомию с ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме, особенно при левосторонней локализации повреждения. Почти всегда в первые сутки мы наблюдали дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, которые, как правило, нарастали и требовали максимальных усилий реаниматологов. При благоприятном течении раневого процесса основные функции организма нормализуются только на 3—4-е сутки после оперативного вмешательства.
Тяжелейшее послеоперационное течение мы наблюдали у перенесших тораколапаротомию с пересечением реберной дуги. Несмотря на сравнительно небольшие в целом повреждения органов обеих полостей, ранний период после вмешательства у таких пострадавших отличается особой тяжестью. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в большинстве наблюдений с трудом поддается интенсивной терапии. Это и побудило нас всемерно ограничить применение тораколапарото-мии при сочетанных повреждениях груди и живота.
Послеоперационные осложнения при огнестрельных торако-. абдоминальных ранениях в силу особенностей раневого процесса могут встречаться в области как груди, так и живота. Частота их находится в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства и количества поврежденных органов. По опыту Великой Отечественной войны количество перитонитов после операций, произведенных в течение первых 6 ч после ранения, составило 8,1 %, а в более поздние сроки этот процент увеличивался до 16.
Значительная часть послеоперационных осложнений связана с инфицированием обеих 'серозных полостей, а наибольшее их количество, развивается в первые 5—8 сут после ранения. Самыми тяжелыми были перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречались пневмонии и кишечные свищи. Лечение этих осложнений проводится по общим правилам, изложенным в специальных руководствах; выздоровление, как правило, наступает нескоро.
Клинический опыт показывает, что современная доставка пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики и интенсивной послеоперационной терапии у пациентов с огнестрельными торако-абдоминальными повреждениями способствует уменьшению числа неблагоприятных исходов. Однако, несмотря на весь комплекс лечебных мер, летальность по данным А. Vаllе (1954), А. Gгау i soawt. (1960), А. Вогlа и соавт. (1971), остается довольно высокой, составляя 20—25 %. В наших условиях она равнялась 23,7 %. Смертельные исходы при сочетанной травме груди и живота отмечались чаще всего в первые 3 сут после ранения. Основной их причиной являлись шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутри-брюшных органов.
Страницы: 1, 2, 3
